Come affrontare l’approccio e la gestione dei pazienti agitati o violenti nell’ambito del servizio di emergenza 118?
Nell’ambito dell’attività di soccorso in emergenza-urgenza 118 sul territorio è possibile dover prestare assistenza a pazienti agitati o violenti. Per emergenza comportamentale si intende che tale comportamento, in una data situazione, risulta inaccettabile o intollerabile per lo stesso paziente, per la famiglia o per la comunità. In questi casi è di fondamentale importanza proteggere i pazienti dal rischio di arrecare danni a se stessi e agli altri.
In tali situazioni per prima cosa si dovrebbe eseguire una valutazione clinica del paziente per identificare e gestire eventuali condizioni che potrebbero essere a monte dello stato di agitazione, per esempio ictus cerebrale, ipoglicemia, ipossia, sepsi, oppure condizioni non organiche come intossicazione da alcol o sostanze stupefacenti. Il trattamento clinico di alcune di queste condizioni può ridurre l’agitazione, per esempio l’uso precoce di ossigeno ad alto flusso tramite maschera per trattare l’ipossia nei pazienti traumatizzati.
Le tecniche di de-escalation devono essere utilizzate ogni volta che è possibile, per esempio quando si tratta di pazienti arrabbiati o stressati. In merito si possono utilizzare i seguenti accorgimenti: usare con l’interlocutore frasi brevi dal contenuto chiaro, usare un tono di voce calmo e rassicurante, rivolgersi all’interlocutore con rispetto, non avvicinarsi troppo per non invadere il suo spazio, ascoltare l’interlocutore senza interromperlo, dichiararsi disponibile alla ricerca di una soluzione, non polemizzare, non dare ordini o avvertimenti, non rimproverare o giudicare, non ironizzare o fare sarcasmo, non sminuire.
L’aggressività può essere data anche dal dolore, infatti un paziente che sente dolore tende sicuramente ad essere meno collaborante con i soccorritori o addirittura aggressivo se vede che non viene fatto nulla per aiutarlo a combattere il dolore, che in alcune condizioni può essere anche insopportabile. Tuttavia, secondo gli studi, non sempre viene fornita ai pazienti un’adeguata e tempestiva analgesia sul territorio[1] nonostante la normativa imponga la gestione e trattamento del dolore in tutti i pazienti.[2]
In presenza di una persona agitata o violenta e che presenti gravi problemi di comportamento tali da compromettere la propria o l’altrui salute, può configurarsi uno “stato di necessità” che richiede un intervento immediato.[3] In tali casi è prioritario coinvolgere le forze dell’ordine, tutelando cosi l’incolumità sia del personale sanitario che del paziente stesso. Questo deve avvenire sul luogo dell’evento, a bordo dell’ambulanza e al pronto soccorso, con l’impiego anche, laddove necessario, di manovre di contenzione fisica. La contenzione fisica dove essere usata solo come “estrema ratio” per proteggere il paziente e i soccorritori da eventuali lesioni, facilitare la valutazione clinica o consentire il trattamento di lesioni o malattie pericolose per la vita. E’ necessario ponderare ogni situazione in quanto non può essere sufficiente che il paziente versi in uno stato di sola agitazione, bensì deve verificarsi, perché la contenzione sia “giustificata”, la possibilità di un pericolo grave ed attuale che il malato compia atti auto-lesivi o commetta un reato contro la persona nei confronti di terzi.[4] Sebbene le forze dell’ordine siano addestrate all’uso delle tecniche di immobilizzazione, qualsiasi attività di contenzione richiede la supervisione di un professionista sanitario, almeno quando si sospetti una problematica medica o psichiatrica, per evitare il rischio di un danno involontario al paziente. Qualsiasi dispositivo di contenzione fisica utilizzato deve consentire una rapida rimozione in caso di compromissione delle funzioni vitali. Durante il trasporto su una barella o altro dispositivo di trasporto, i pazienti non devono essere trattenuti in posizione prona, per non creare difficoltà nella respirazione.[5, 6] È bene consentire due dita di larghezza all’interno delle restrizioni per gli arti per evitare di compromettere la circolazione, a maggior tutela si può riempire tale spazio con garze, ovatta o altro materiale morbido.
Anche l’intervento farmacologico e la sedazione possono prevenire eventi avversi e migliorare la sicurezza del paziente, proteggendo pazienti agitati o combattivi dall’autolesionismo. I farmaci utilizzati per la gestione farmacologica possono causare depressione respiratoria (es. Benzodiazepine) per cui sarà necessario provvedere, durante e dopo la somministrazione del farmaco, ad un attento monitoraggio del paziente. Per lo stesso motivo il farmaco dovrebbe essere diluito con soluzione fisiologica e somministrato gradualmente fin quando non si ottiene l’effetto sedativo e non tutto in un’unica soluzione.
Sarebbe opportuno per gli operatori ricevere una formazione specifica su come identificare e trattare situazioni cliniche associate a pazienti agitati, combattivi o violenti.
In un altro artico abbiamo parlato del rischio sanitario di un’errata tecnica di immobilizzazione (link).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Wennberg P., Andersson H., Wireklint Sundström B. “Patients with suspected hip fracture in the chain of emergency care: An integrative review of the literature”. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 2018, Volume 29, Pages 16–31
[2] Legge n. 38/2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”
[3] Art. 54 codice penale
[4] Corte di Cassazione, Sez. V, sentenza 20 giugno 2018, n. 50497
[5] Kupas D. F., Wydro G. C., Tan D. K. et al. 2021. “Clinical Care and Restraint of Agitated or Combative Patients by Emergency Medical Services Practitioners” Prehospital Emergency Care 25 (5): 721–23
[6] Limmer D. O’Keefe M. “Pronto Soccorso e interventi d’emergenza”. McGraw Hill, 10^ ed., 2005. Pag. 541
