Le segnalazioni degli operatori sono fondamentali per individuare i problemi di sicurezza dei pazienti. Vediamo come le nuove tecnologie possono favorirle
In ogni azienda è attivo uno specifico sistema di segnalazione spontanea degli eventi avversi da parte degli operatori sanitari detto di “Incident Reporting”. L’obiettivo principale di un sistema di segnalazione degli incidenti è il miglioramento della sicurezza dei pazienti, traendo insegnamenti dagli incidenti verificatisi e dagli errori commessi.
Pur evidenziandosi un miglioramento nella sensibilizzazione alla segnalazione degli eventi si registra ancora un’obiettiva resistenza come attestato dal fatto che le aziende vengono a conoscenza di eventi avversi per altre vie rispetto al sistema di segnalazione interno (per esempio da richieste risarcimento danni, reclami dei cittadini, articoli di stampa, ecc.). Nel 2005 è stato avviato in Australia uno studio,[1] durato tre anni, avente l’obiettivo di descrivere i motivi sottostanti alla mancata segnalazione degli eventi da parte degli operatori. Dallo studio è emerso che le principali barriere alla segnalazione sono: l’onere della segnalazione, la paura di potenziale contenzioso, la paura di violazioni della riservatezza, la paura di imbarazzo, la convinzione che “nulla sarebbe cambiato”, la mancanza di familiarità con le procedure di segnalazione e soprattutto la paura di azioni disciplinari.
Questi timori, almeno in Italia, sono infondati perchè la normativa, sia italiana [2] [3] che europea [4] , tutela l’operatore che effettua la segnalazione. Le segnalazioni sono importanti perché permettono di conoscere con tempestività i fattori di rischio che hanno contribuito al verificarsi di un evento, permettendo cosi di intervenire per evitare che quello stesso evento si ripeta. Questo principio è applicato con successo dalle industrie complesse, come ad esempio l’aviazione, dove il sistema di Incident Reporting ha una tradizione ormai decennale che risale agli anni ’60. Ad esempio l’Aviation Safety Reporting System (ASRS) raccoglie negli USA ogni anno circa 30.000 segnalazioni di problemi di sicurezza del volo contribuendo in modo sostanziale all’incremento della sicurezza del trasporto aereo.[5] [6]
Cosa è possibile fare, allora, per favorire la segnalazione degli eventi? Una soluzione potrebbe essere quella di utilizzare internet per nascondere l’identità dei segnalanti, laddove questi, per vari motivi, non vogliano esporsi. Oggi tutte le aziende sanitarie dispongono di un sito web aziendale. Si potrebbe sfruttare tale tecnologia ai fini della segnalazione anonima degli eventi avversi. Esistono già le prime sperimentazioni in tal senso: in Germania è stato sperimentato un sito web avente lo scopo di consentire al personale sanitario di segnalare in forma anonima gli errori occorsi durante il servizio. Dopo un periodo di studio di sette anni, terminato nel 2014, un team di esperti ha ricevuto ed analizzato ben 845 segnalazioni anonime.[7]
Per maggiori informazioni sul sistema di Incident Reporting aziendale puoi leggere questo articolo.
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BIBLIOGRAFIA
[1] Barriers to incident notification in a regional prehospital setting. Jennings PA, Stella J., 2011. Emerg Med J.
[2] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. “Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella”. 2009, pag. 4
[3] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”. Pubblicata su GU Serie Generale n.64 del 17-3-2017. Art. 16
[4] Raccomandazione del Consiglio d’Europa, del 9 giugno 2009, sulla sicurezza dei pazienti (2009/C 151/01)
[5] Billings, C. E., 1999, “The NASA Aviation Safety Reporting System: Lessons Learned from Voluntary Incident Reporting.”, in Proceedings of Enhancing Patient Safety and Reducing Errors in Health Care. National Patient Safety Foundation, Chicago IL (held at Annenberg Center for Health Sciences, Rancho Mirage CA Nov. 8–10, 1998)
[6] Helmreich RL, Merritt AC. Culture at work in aviation and medicine. Aldershot, UK, Ashgate Publishing, 1998
[7] Hohenstein C, Hempel D, Schultheis K, Lotter O, Fleischmann T. Critical incident reporting in emergency medicine: results of the prehospital reports. Emerg Med J. 2014 May;31(5):415-8
