Errori ed eventi avversi possono verificarsi non solo in ambiente ospedaliero ma anche extraospedaliero, vediamo le situazioni più frequenti
All’interno del sistema di emergenza territoriale 118 le competenze del personale nei decenni passati erano decisamente limitate: manovre rianimatorie di base, immobilizzazione dei pazienti traumatizzati e poco altro. Oggi in Italia, il personale può utilizzare sofisticate apparecchiature come il defibrillatore semiautomatico, somministrare farmaci, procedere all’esecuzione di protocolli e procedure secondo linee guida internazionali, inviare un elettrocardiogramma a distanza, ecc. Queste implementazioni hanno indiscutibilmente consentito ai servizi 118 di ampliare la propria area di intervento ma dal punto di vista della gestione del rischio sanitario è necessario considerare che ciò ha comportato anche un aumento delle possibilità di commettere eventuali errori.[1, 2, 3, 4]
In questa situazione si viene a parlare sempre più spesso di aumento del “rischio clinico” cioè della probabilità che un paziente subisca un danno involontario imputabile alle cure sanitarie. E’ compito dell’azienda sanitaria prevenire, identificare, valutare ed eliminare (o comunque cercare di diminuire) eventuali rischi all’interno dell’organizzazione al fine di assicurare, quanto più possibile, qualità e sicurezza delle prestazioni. Non a caso le organizzazioni di maggior successo nei settori ad alto rischio sono quelle che si concentrano sull’errore e sulla possibilità di prevenirlo, per evitare che riaccada in futuro (es. aviazione, industria).
Ma quando si può parlare di rischio clinico nel sistema di emergenza sanitaria? Sulla base dell’esperienza e dei dati di letteratura si possono individuare come prevalenti le seguenti tipologie di rischio:
Caduta del paziente – La caduta dei pazienti dalla barella dell’ambulanza è un’evento purtroppo abbastanza frequente, per vari motivi. Spesso l’attività di movimentazione del paziente avviene in condizioni disagevoli, potenzialmente a rischio di cadute: terreni sconnessi, presenza di buche o avvallamenti del terreno, tratti di strada scarsamente illuminati o in pendenza. Non sono rare però le cadute dovute a fattori umani come imprudenza o negligenza. Si consideri che il ribaltamento della barella può causare traumi al paziente anche gravi fino al decesso, per esempio in caso di trauma cranico, soprattutto in persone anziane.[5]
Danno involontario al paziente – Danni al paziente sono possibili in caso di errata o negligente movimentazione del paziente traumatizzato, per esempio quando lo si solleva da terra in modo non professionale, afferrandolo per gli arti o per la cinta dei pantaloni; in questo caso i danni possono andare dal semplice stiramento muscolare fino alla lussazione, dalla perforazione di organi vitali o vasi sanguigni da parte di monconi ossei liberi fino a lesioni midollari conseguenti a fratture della colonna non stabilizzate. Altra evenienza riguarda la mancata protezione degli arti durante il caricamento e trasporto, con possibilità di lesioni involontarie al paziente come fratture, ferite, escoriazioni, ecc. Anche l’utilizzo di presidi inappropriati per il trasporto del paziente come, per esempio, il telo-amaca in soggetti traumatizzati possono aggravare il danno. Altra tipologia di rischio è quella associata all’utilizzo di dispositivi medici (es. defibrillatore) che può essere distinto in due categorie: rischio diretto (di tipo infortunistico) agente indifferentemente sia su pazienti che operatori sanitari e rischio indiretto (non corretta funzionalità dei dispositivi medici), sostanzialmente riferito alle ripercussioni dannose nei processi di diagnosi, assistenza e cura rivolti al paziente.
Trasporto del paziente in ospedale non idoneo per la sua patologia – Il trasporto del paziente in un ospedale non idoneo per le sue condizioni è uno dei rischi che più frequentemente si verificano nell’ambito dell’emergenza-urgenza 118. Può capitare ad esempio che il mezzo di soccorso si limiti a trasportare il paziente all’ospedale più vicino, dove la struttura non è idonea per il trattamento della patologia presentata dal paziente, invece di recarsi a quello più appropriato, secondo il principio dell’Hub and Spoke, come richiesto per esempio nel caso delle patologie cosiddette “tempo dipendenti” (rete ictus, Infarto, trauma, ecc.).[6] La Centrale Operativa 118 dovrebbe rimanere in costante contatto durante tutto l’intervento con il mezzo di soccorso al fine di verificare che la destinazione finale sia quella necessaria al paziente e stabilita dalle procedure.
Mancato trattamento del paziente – Nel momento in cui una pratica diviene standard in un particolare settore, non adottarla potrebbe costituire un comportamento negligente, perseguibile legalmente.[7] Un comportamento negligente potrebbe ravvisarsi, per esempio, nel caso in cui si ometta di eseguire un tracciato elettrocardiografico a domicilio, refertabile telematicamente, a un soggetto la cui condizione patologica e i sintomi manifesti ne richiedevano l’esecuzione. Un altro caso potrebbe consistere nel non proteggere il paziente traumatizzato con i necessari presidi di immobilizzazione (es. barella a “cucchiaio”, tavola spinale, collare cervicale, ecc.). Lo stesso in caso di mancata esecuzione della rianimazione cardio-polmonare nel paziente in arresto cardiaco o il mancato utilizzo del defibrillatore.[8] Stesse considerazioni riguardano il rifiuto al trasporto in ospedale del paziente da parte di personale non medico, in assenza di condizioni che lo giustifichino, soprattutto qualora da detto comportamento scaturiscano conseguenze per il paziente.[9]
Mancato o inappropriato invio del mezzo di soccorso al paziente – L’operatore della Centrale operativa 118 non può rifiutarsi di inviare il mezzo di soccorso al cittadino. Qualora l’operatore rilevi un uso improprio del Servizio 118 può avvalersi del supporto del Medico di Centrale, ad esempio per indirizzare l’utente al medico di base o ai medici di Continuità Assistenziale (ex Guardia medica). In tutti gli altri casi l’operatore deve inviare il mezzo di soccorso al cittadino per non incorrere in conseguenze di tipo legale.[10] L’invio di un mezzo inappropriato rispetto al tipo di emergenza può verificarsi a seguito di un’inadeguata valutazione iniziale dell’emergenza (triage) da parte del personale di Centrale Operativa, per sovrastima o sottostima. I pazienti sottostimati sono quelli che possono andare incontro a morte o subire un danno severo in quanto può venire inviato un mezzo di soccorso inadeguato a trattare la problematica in atto.[11]
Mancato o intempestivo raggiungimento del luogo dell’evento – Questa evenienza può verificarsi ad esempio per errata identificazione dell’indirizzo da parte della Centrale Operativa o per errore di trascrizione dell’indirizzo da parte del personale del mezzo che riceve il soccorso. Il verificarsi di queste situazioni porta al ritardo e quindi al peggioramento dell’esito in quanto non si può escludere che il ritardo produca conseguenze negative sul paziente collegabili al differimento del trasporto in ospedale e al conseguente trattamento medico. In molti casi vi può essere un’oggettiva difficoltà nel raggiungere il luogo del soccorso per cause non imputabili al servizio 118 (traffico, condizioni atmosferiche avverse, lavori stradali, condomini molto grandi con molti accessi interni (Scale) che possono rendere di difficile reperimento l’abitazione, sensi unici stradali che costringono ad allungare il percorso, numeri civici scoloriti, ecc.). Il mancato o intempestivo raggiungimento del luogo dell’evento da parte del mezzo di soccorso può verificarsi anche per carenza di mezzi dovuta al blocco delle ambulanze nei Pronto Soccorso, come accade sempre più spesso negli ultimi tempi, soprattutto durante i picchi influenzali o da epidemia Covid-19.
Allungamento dei tempi di intervento per guasto meccanico del mezzo – Non è infrequente che guasti al veicolo determinino, durante il soccorso, la necessità di doversi fermare ad attendere un altro mezzo per il trasporto del paziente in ospedale, con inevitabile allungamento dei tempi d’intervento. La sicurezza nell’uso dei mezzi di soccorso 118 deve essere garantita mediante una manutenzione costante e periodica, secondo tempistiche ben definite. Secondo la Cassazione “il personale addetto al trasporto in ambulanza (…) è responsabile della messa in circolazione del veicolo in condizioni di sicurezza”.[12]
Coinvolgimento del mezzo di soccorso in un incidente stradale – L’incidente stradale è purtroppo un evento di frequente accadimento in emergenza-urgenza, con relativo evento di danno al paziente. In merito, è necessario che l’autista del mezzo agisca sempre tenendo conto della necessità di garantire la sicurezza propria e altrui. Come ribadito dalla Cassazione il conducente di un mezzo di soccorso, pur essendo autorizzato durante l’intervento, con sirena e lampeggiante blu accesi, a violare le norme sulla circolazione stradale è comunque tenuto ad osservare le regole di comune prudenza e diligenza, per non incorrere in conseguenze legali.[13]
Mancato trattamento del dolore – Anche il mancato trattamento del dolore, se vogliamo, costituisce un evento di danno al paziente, che si vede leso nel proprio diritto, sancito per legge, ad evitare sofferenze inutili.[14] Basti pensare ai pazienti con frattura di femore che ancora oggi, nella maggioranza dei casi, non ricevono nessun trattamento sul posto per il trattamento del dolore, prima del trasferimento in ospedale.[15] Anche dal punto di vista pratico un paziente che sente dolore sarà sicuramente meno collaborante con il personale sanitario. Il trattamento del dolore in emergenza sul territorio dovrebbe diventare, come in ospedale, sempre più tempestivo ed efficace per garantire un migliore esito delle cure e una risposta adeguata ai bisogni del paziente.
Molto importante per prevenire le situazioni descritte diventa la predisposizione di adeguate procedure/protocolli di intervento.[ 16, 17, 18] Lo stesso Ministero della salute raccomanda l’adozione sistematica di procedure/protocolli, ma anche la formazione e l’addestramento continuo del personale come un’attività di primaria importanza, per garantire sicurezza ai pazienti e agli stessi operatori.[19] Addestrare gli operatori a seguire procedure che riducano il rischio e quindi l’errore significa agire in anticipo, impedendo, se non sempre almeno in molti casi, il verificarsi dell’errore e quindi del danno.
Per gli operatori sanitari la prevenzione degli errori ed eventi avversi assume importanza non solo dal punto di vista etico ed umano, per i danni al paziente, ma anche per le conseguenze in termini di responsabilità civili e penali a cui possono andare incontro in caso di denuncia.[20] Stesse considerazioni riguardano il personale non sanitario, come gli autisti, i barellieri e i soccorritori volontari.[21]
In un altro articolo abbiamo parlato dei rischi lavorativi per gli operatori del sistema di emergenza 118 (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Imbriaco G, Mostardini M, Erbacci et al. Analisi delle competenze infermieristiche nei servizi di emergenza preospedaliera: i risultati di un’indagine multicentrica italiana. Scenario 2010; 27 (4): 35-42
[2] Fisher JD, Freeman K, Clarke A. et al. Patient safety in ambulance services: a scoping review. NIHR Journals Library 2015
[3] Bigham BL, Buick JE, Brooks SC et al. Patient safety in emergency medical services: a systematic review of the literature. Prehosp Emerg Care. 2012 Jan-Mar;16(1):20-35
[4] Bigham BL, Bull E, Morrison M et al. Patient safety in emergency medical services: executive summary and recommendations from the Niagara Summit. CJEM 2011 Jan;13(1):13-8
[5] D’Aurelio A.. “Sulmona: cade dalla lettiga dell’ambulanza. Anziana muore in ospedale“. Articolo pubblicato sul sito Ondatv in data 03 dicembre 2023 (link)
[6] Decreto Ministeriale n. 70/2015 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”. Ministero della Salute. Allegato 1, Punto 8
[7] Responsabilità professionale per condotta omissiva
[8] Corte di Cassazione penale, sentenza n. 24372 del 9 aprile 2019
[9] Corte di Cassazione, quarta sezione penale, sentenza 25334/2022
[10] Corte di Cassazione, Sezione Quarta Penale, sentenza 27.9.2016, n. 40036
[11] Imbrìaco G. “Risk management nell’nell’emergenza sanitaria”. N&A mensile italiano del soccorso · Anno 18° · Vol. 200 · 2009
[12] Corte di Cassazione, sezione III Civile, sentenza n. 23851 del 18.09.2008
[13] Cassazione penale, sentenza n. 28178/2021
[14] Legge n. 38/2010. Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 653.
[15] Pär Wennberg, Henrik Andersson, Birgitta Wireklint Sundström. “Patients with suspected hip fracture in the chain of emergency care: An integrative review of the literature”. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 2018, Volume 29, Pages 16–31
[16] Cunial M. E., Cipollotti G., Benci L. “118, un servizio integrato per l’emergenza territoriale“. McGraw Hill, 1999. Pag. 73
[17] DPR 27 marzo 1992. “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”
[18] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”
[19] Ministero della Salute. Raccomandazione n. 11 “Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto intraospedaliero, extraospedaliero”. 2010
[20] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”
[21] Avvocato S. Gandolfi, soccorritore e insegnante nei corsi per i volontari della P. A. Croce Verde Cremona
Foto da Pixabay: emergency-doctor-g700f29c16_1280
