Nonostante la maggiore attenzione alla sicurezza delle cure gli eventi avversi e i danni ai pazienti rimangono ancora troppo frequenti. Uno studio recente ha rilevato come almeno un quarto degli eventi avversi potrebbe essere prevenuto
Gli eventi avversi durante il ricovero ospedaliero rappresentano una delle principali cause di danno al paziente. Si possono includere in questa categoria, per esempio, errori trasfusionali, diagnosi sbagliate, errori con i farmaci, interventi chirurgici sul lato del corpo sbagliato, infezioni ospedaliere, cadute, ulcere da pressione, ecc.
Ancora oggi, molti ospedali si affidano esclusivamente alla segnalazione volontaria degli eventi avversi da parte degli operatori sanitari (medici, infermieri, ecc.) il che si traduce in una sostanziale sottostima.[1] Per avere una stima attendibile e veritiera gli esperti hanno esaminato e ricercato gli errori direttamente nelle cartelle cliniche dei pazienti. Lo studio, pubblicato sull’autorevole rivista scientifica “The New England Journal of Medicine”,[2] ha valutato frequenza, prevenibilità e gravità dei danni ai pazienti in un campione molto ampio di pazienti ricoverati in ospedale.
Gli eventi includevano sia atti di omissione (mancata diagnosi o trattamento) sia atti di commissione (diagnosi o trattamento errati o scarsa prestazione). Gli autori hanno definito gli eventi avversi come “danni fisici non intenzionali derivanti da cure mediche che hanno richiesto ulteriore monitoraggio, trattamento o ricovero ospedaliero, o che hanno provocato la morte”.
Questi i risultati dello studio. In un campione casuale di 2809 pazienti ricoverati, è stato identificato almeno un evento avverso nel 23,6% dei ricoveri (praticamente un paziente su quattro). Di questi il 22,7% sono stati giudicati prevenibili, mentre il 32,3% avevano un livello di gravità serio. Ci sono stati sette decessi, uno dei quali è stato ritenuto prevenibile.
In relazione alla tipologia di evento, gli eventi avversi da farmaci sono stati quelli più frequenti (pari al 39,0% di tutti gli eventi), seguiti da eventi correlati a procedura chirurgica o di altro tipo (30,4%), da eventi legati alla cura e assistenza al paziente, comprese le cadute e le lesioni da pressione (15,0%) e infine dalle infezioni correlate all’assistenza (11,9%).
I risultati di questo studio sottolineano l’importanza della sicurezza del paziente e la necessità di un miglioramento continuo nella pratica clinica e nell’assistenza ai pazienti.
In un altro articolo abbiamo visto cosa sono gli eventi avversi e come combatterli (link).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Panagioti M, Khan K, Keers RN, et al. “Prevalence, severity, and nature of preventable patient harm across medical care settings: systematic review and meta-analysis”. Bmj. Jul 17 2019;366:l4185
[2] Bates DW, Levine DM, Salmasian H. et al. “The Safety of Inpatient Health Care”. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):142-153 (link)
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