Uno studio ha valutato quali siano le strategie migliori per aumentare la sicurezza dei farmaci in Pronto Soccorso, sulla base degli errori più frequenti accaduti in un decennio nei Pronto Soccorso della Pennsylvania (USA)
Le conseguenze legate a errori in terapia continuano a rappresentare una delle cause principali di eventi avversi prevenibili a livello globale, come ricorda l’OMS, che ha infatti dedicato la Giornata Mondiale della Sicurezza del Paziente 2022 proprio a questo aspetto.
Il Pronto Soccorso (PS) è, da questo punto di vista, sicuramente uno degli ambiente più rischiosi, a causa dell’elevato numero di pazienti trattati, dei ritmi frenetici che si svolgono e del carico di lavoro più elevato rispetto ai normali reparti.
I ricercatori hanno analizzato le segnalazioni di errori in terapia gravi che si sono verificati nei Pronto Soccorso della Pennsylvania nell’arco di dieci anni, dal 2011 al 2020. Nei dieci anni gli eventi che hanno comportato morte o grave danno segnalati sono stati 250. Gli eventi si sono verificati con più frequenza di giorno, dalle 15:00 alle 23:00, piuttosto che dalle 23:00 alle 7:00, facendo ipotizzare una relazione con il volume del personale a disposizione e il volume dei pazienti da trattare.
Lo studio si è concentrato principalmente nell’indagare: a) tipologia di farmaci coinvolti nell’evento, b) fasi del processo di gestione del farmaco in cui si è verificato l’errore, c) tipo di errore farmacologico. Vediamo i singoli ambiti.
a) I farmaci più frequentemente coinvolti nelle segnalazioni sono stati adrenalina, analgesici oppioidi e insulina.
b) La fase del processo di gestione del farmaco più frequente in cui si è verificato l’errore è stata la richiesta/prescrizione (105 casi su 250). Si è osservata, per esempio, la somministrazione di un farmaco a un paziente di cui era nota l’allergia, o la mancata prescrizione di insulina a un paziente diabetico. La seconda fase di errore più comune è stata la somministrazione (83 casi su 250). Qui si è verificata per esempio la somministrazione di insulina in maniera troppo veloce rispetto al dovuto, attraverso la pompa di infusione. La terza fase più comune è stata la distribuzione dei farmaci (37 casi su 250). In questo caso quasi tutti gli errori riguardavano farmaci dispensati al di fuori della farmacia, ad esempio prelevati dall’armadietto di distribuzione automatizzato dei farmaci o dal carrello dei medicinali. La quarta fase più comune è stata la riconciliazione dei farmaci (21 casi su 250). Ad un paziente è stato somministrato Calcitriolo 3 volte al giorno invece di 3 volte a settimana, come prescriveva la terapia domiciliare.
c) L’errore farmacologico più comune è stato l’errore di dosaggio (105 casi su 250) cui ha fatto seguito, a scendere, via di somministrazione sbagliata (43 su 250), farmaco sbagliato (32 su 250), farmaco controindicato (25 su 250) e paziente sbagliato (14 su 250). I farmaci sbagliati erano il più delle volte il risultato di una confusione tra i nomi dei farmaci (per esempio, farmaci con nomi simili) o frutto di confusione nella conservazione dei farmaci (per esempio, farmaci conservati uno accanto all’altro o farmaci con imballaggi simili).
Strategie di prevenzione per la sicurezza dei farmaci
Per limitare e mitigare questi errori lo studio ha proposto alcune strategie. L’analisi ha rivelato che l’adrenalina è il farmaco più comunemente coinvolto negli errori terapeutici gravi. La maggior parte degli errori riguardanti l’adrenalina ha visto la somministrazione per via endovenosa a pazienti che presentavano anafilassi che avrebbero dovuto ricevere la terapia per via intramuscolare. Una potenziale strategia di sicurezza in questi casi è rappresentata dall’utilizzo di autoiniettori di adrenalina intramuscolari. Questi dispositivi contengono una dose fissa di adrenalina e possono essere utilizzati solo per via intramuscolare, evitando quindi il problema a monte.
Come abbiamo visto l’indagine ha mostrato come la maggior parte degli errori si sia verificata nella fase di richiesta/prescrizione. Per aumentare sicurezza dei farmaci in questa fase una strategia di sicurezza è costituita dall’inserimento degli ordini del medico direttamente nel sistema informatico, cosi da evitare errori umani legati a fraintendimenti, errata interpretazione o comprensione della grafia.
Altra strategia per aumentare la sicurezza dei farmaci in PS è l’utilizzo di “Sistemi di supporto alle decisioni cliniche”. Questi sistemi, detti CDS dall’acronimo inglese per Clinical Decision Support, rappresentano oggi un importante aiuto per la prevenzione degli errori in terapia farmacologica. Si tratta di software che, per mezzo di algoritmi, assistono i medici nella selezione e dosaggio dei farmaci, controlli per allergie, interazioni farmaco/farmaco e terapie duplicate, fornendo un allerta in caso di errore.
Un’altra potenziale strategia di sicurezza per prevenire errori di richiesta/prescrizione in PS, che ha dato ottimi risultati quando applicata, è l’inclusione di un farmacista specializzato nel team interdisciplinare di medicina d’urgenza, costituendo un importante aiuto per la riduzione degli errori terapeutici e dei costi conseguenti. E’ bene sapere, infatti, che la morte per errore sanitario di un paziente può costare anche centinaia di migliaia di euro, se non milioni, alla struttura ospedaliera.
Ricordiamo che gli errori nell’indicazione di farmaci da assumere o da somministrare costituiscono dal punto di vista giuridico, in caso di danno al paziente, colpa professionale per negligenza, ne abbiamo parlato in questo articolo.
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FONTE
Kukielka E., Jones R. “Medication Safety in the Emergency Department: A Study of Serious Medication Errors Reported by 101 Hospitals From 2011 to 2020”. Patient Safety, Vol. 4 No. 1,March 2022 (link)
Foto di ElasticComputeFarm da Pixabay
