Le criticità emerse a seguito della pandemia da Covid-19 hanno reso necessario ripensare l’intera organizzazione dei servizi socio-sanitari sul territorio, al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei pazienti
L’organizzazione tradizionale delle cure strutturata per “compartimenti stagni” è ormai non più sostenibile; per esempio, ancora oggi, il paziente con patologie croniche (tumori, diabete, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari o polmonari) viene dimesso dall’ospedale senza una reale presa in carico da parte del sistema sanitario, cosa che facilita con il tempo la riacutizzazione della malattia e la conseguente riammissione in ospedale, contribuendo, peraltro, al sovraffollamento dei Pronto Soccorso.[1]
Si è reso necessario pertanto ripensare l’intera organizzazione della medicina territoriale secondo i principi della sanità d’iniziativa, già in uso in molti paesi del mondo. Per “sanità di iniziativa” si intende un modello assistenziale di gestione delle malattie croniche che non aspetta il cittadino in ospedale (sanità di attesa), ma gli “va incontro” prima che le patologie insorgano o si aggravino. L’obiettivo è diagnosticare precocemente le patologie, monitorare la comparsa e l’evoluzione delle malattie croniche, prevenire le complicanze, ridurre o gestire il carico assistenziale, prevenire la disabilità e la perdita dell’indipendenza per il paziente e i disagi conseguenti per i familiari. Facciamo per esempio il caso del diabete: se venisse effettuata una diagnosi precoce sarebbe possibile intervenire preventivamente attraverso interventi sullo stile di vita (dieta, esercizio fisico ecc.) quindi arrestare il decorso della malattia e le sue complicanze, che per tale malattia possono essere anche molto gravi e invalidanti.
Durante la pandemia il modello “ospedalocentrico”, il modello attualmente predominante nel nostro paese, ha mostrato i suoi limiti, in favore di modelli basati su una maggiore integrazione territorio-ospedale. Solo per fare un esempio Veneto ed Emilia Romagna, regioni dotate di una forte rete socio sanitaria territoriale, hanno registrato, durante la pandemia, un minor numero di perdite tra le persone contagiate rispetto ad altre Regioni italiane dove, secondo la Corte dei conti, “La mancanza di un efficace sistema di assistenza sul territorio ha lasciato la popolazione senza protezioni adeguate”.[2]
Si prospetta quindi un totale rivolgimento, un cambio di prospettiva, una riforma imponente della sanità che non si risolverà in poche settimane o mesi ma richiederà qualche anno per realizzarsi ma sarà ineludibile. Ma in cosa consiste il nuovo modello e come è strutturato? Il perno del nuovo sistema sarà il Distretto sanitario, articolazione diretta dell’Azienda Sanitaria Locale (ASL) sul territorio, al cui interno rivestirà un ruolo fondamentale la “Casa della Comunità” (evoluzione diretta delle Case della salute, già introdotte in precedenza) dove i cittadini potranno trovare assistenza h24 sette giorni su sette. Insieme a queste saranno attivi gli “Ospedali di Comunità”, strutture a forte presenza infermieristica e che svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero. A coordinare il tutto vi saranno le “Centrali Operative Territoriali”, cui si affiancheranno le “Centrali 116117”, nuovo servizio finalizzato a favorisce l’accessibilità dei cittadini alle cure mediche non urgenti.[3, 4] Nel nuovo sistema un forte ruolo rivestiranno gli “Infermieri di Famiglia o di Comunità” che saranno impiegati in modo consistente in queste nuove strutture. L’obiettivo generale è quello di potenziare i servizi assistenziali territoriali quali punti di riferimento per la risposta ai bisogni di natura sanitaria, sociosanitaria e sociale per la popolazione di riferimento.
L’immagine sottostante riassume funzioni e standard del Distretto, e i collegamenti tra i vari attori del sistema.
Rimangono attivi gli studi dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera scelta che saranno collegati in rete per garantire aperture h12 sei giorni su sette. Ruolo rilevante avranno le farmacie che saranno coinvolte a tutti gli effetti come presidi sanitari di prossimità a disposizione del cittadino per l’erogazione di servizi e prestazioni. Importante ruolo avranno i servizi di telemedicina, a disposizione di utenti, operatori e familiari.
Vediamo di seguito una breve panoramica, con compiti e funzioni per ognuna di queste strutture.
La Casa della comunità – L’emergenza pandemica ha mostrato diverse lacune del SSN, facendo emergere la necessità di rafforzare la capacità di erogare servizi adeguati in maniera capillare sul territorio. In quest’ottica si inserisce la realizzazione delle Case di Comunità, lo strumento che consentirà di coordinare tutti i servizi offerti a scala territoriale, volgendo una particolare attenzione ai malati cronici, che costituiscono il 40% della popolazione italiana. La Casa della comunità è il luogo fisico e di facile individuazione cui l’assistito può accedere per poter entrare in contatto con il sistema di assistenza sanitaria e socio sanitaria. Le Case della Comunità avranno due modalità, i centri “hub” e centri “spoke”, dove la Casa di comunità “hub” fa da centro di riferimento per le Case di comunità “spoke”, come i raggi di una ruota attorno al perno centrale. Nella Casa di comunità i medici, gli infermieri e gli altri professionisti sanitari provvedono a garantire l’assistenza primaria attraverso un approccio preventivo alla salute e di presa in carico della comunità di riferimento, con i servizi h12 e integrandosi con il servizio di continuità assistenziale h24. Nelle Case della comunità sono i medici di famiglia e gli infermieri a chiamare la persona e ad avviare gli interventi più appropriati sui corretti stili di vita, sulla consapevolezza e sulle competenze nell’uso dei farmaci, sull’assistenza domiciliare, in stretta collaborazione dei medici specialisti (ad esempio, diabetologo, psichiatra, cardiologo, pneumologo, ecc.). Le Case della comunità saranno dotate di strumenti di telemedicina e di diagnostica di primo livello, oltre a prevedere la presenza di centro prelievi, strumentazione polispecialistica, ambulatori, Cup, ecc. Abbiamo parlato più diffusamente delle Case di comunità in questo articolo.
Ospedali di comunità – Gli Ospedali di comunità sono strutture sanitarie a tutti gli effetti destinate a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minori o alla riacutizzazione di condizioni croniche, necessitano di interventi sanitari clinici a bassa intensità che, per diversi motivi, non possono essere erogati a domicilio. Ma quali pazienti sono ammessi? Possono accedere all’Ospedale di Comunità pazienti con patologia acuta minore che non necessitano di ricovero in ospedale o con patologie croniche riacutizzate che devono completare il processo di stabilizzazione clinica, provenienti dal domicilio o da altre strutture residenziali, dal Pronto soccorso o dimessi da presidi ospedalieri per acuti.[5] L’Ospedale di Comunità contribuisce ad una maggiore appropriatezza delle cure determinando una riduzione di accessi impropri al Pronto Soccorso o ad altre strutture di ricovero ospedaliero. Abbiamo parlato più diffusamente degli Ospedali di comunità in questo articolo.
Centrali Operative Territoriali – La Centrale Operativa Territoriale (COT) interviene nell’integrazione tra l’ospedale e territorio e permette la continuità assistenziale, in quanto coordina e monitora le transizioni da un luogo di cura ad un altro o da un livello clinico/assistenziale ad un altro, garantendo una presa in carico globale del paziente. Le COT dialogano in tempo reale con le diverse reti e i diversi presidi e sistemi (Ospedale, Case della comunità, Hospice, RSA, Ospedali di comunità, CSM, Dipartimento di prevenzione, Consultori, Specialisti collegati in teleconsulto, Assistenza domiciliare integrata, Centrali 116117, ecc.). Abbiamo parlato più diffusamente delle Centrali Operative Territoriali in questo articolo.
Centrali 116117 – Alle Centrali operative territoriali si affiancheranno le “Centrali 116117”, nuovo servizio finalizzato a favorisce l’accessibilità dei cittadini alle cure mediche non urgenti, elemento ancora critico in molti territori, che causa un ricorso inappropriato alle strutture ospedaliere e ai Pronto Soccorso. Il servizio telefonico è gratuito e attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7. Le due centrali non si sovrappongono in quanto la Centrale 116117 è rivolta ai cittadini mentre la Centrale operativa territoriale, avendo come target specifico soprattutto i pazienti cronici, fragili, non autosufficienti, disabili, con problemi afferenti alla salute mentale, malattie rare ecc., è un servizio di supporto rivolto prevalentemente a Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e a tutti i professionisti della salute impegnati sul territorio.[6] Abbiamo parlato più diffusamente delle Centrali 116117 in questo articolo.
Infermiere di Famiglia o di Comunità – L’Infermiere di Famiglia o di Comunità è una figura di nuova istituzione, un professionista con un forte orientamento alla gestione preventiva della salute. L’Infermiere di Famiglia o di Comunità trova impiego principalmente nelle Case di Comunità, nelle Centrali Operative Territoriali e negli Ospedali di comunità, in quest’ultimi con funzione di “Case manager”.[7] Gli Infermieri di Famiglia o di Comunità sono anche le figure basilari individuate per potenziare le cure domiciliari e per continuare a fare fronte all’emergenza pandemica in corso (si stima che per i vari servizi siano necessarie almeno 20.000/30.000 unità).[8, 9] Abbiamo parlato più diffusamente dell’Infermiere di Famiglia o di Comunità in questo articolo.
Unità di Continuità Assistenziale (UCA) – Questa è un’équipe “mobile” composta da 1 medico ed 1 infermiere che opera sul territorio di riferimento anche attraverso l’utilizzo di strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza), in collaborazione con i Medici di base ei Pediatri di libera scelta, con lo scopo di visitare a domicilio i pazienti, prescrivere farmaci ed eventualmente proporre il ricovero in ospedale per coloro che ne avessero bisogno.
Medici di Medicina Generale – Gli studi dei medici di famiglia, in modalità singola o come aggregazione di studi, avranno il ruolo di centri “spoke” delle Case della Comunità. Gli studi saranno tenuti a garantire aperture h12 sei giorni su sette, saranno collegati in rete e saranno dotati di apparecchiature sanitarie finalizzate a garantire l’espletamento delle prestazioni di competenza, nonché di ridurre il fenomeno delle liste di attesa e degli accessi impropri in Pronto Soccorso.[10]
Assistenza domiciliare – L’assistenza domiciliare è un servizio di cure integrate che si rivolge a persone di qualsiasi età non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, che richiedono assistenza professionale qualificata sanitaria e sociosanitaria a domicilio, nell’ambito di uno specifico percorso di cura e un piano di assistenza personalizzato.
Il nuovo sistema di riorganizzazione della rete territoriale socio-sanitaria, come sopra delineato, ridurrà considerevolmente il ricorso al ricovero ospedaliero, sgravando i Pronto Soccorso degli accesi impropri, e facendo risparmiare preziose risorse economiche al sistema sanitario che potranno così essere reimpiegate in altre strutture o servizi.[11]
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BIBLIOGRAFIA
[1] Mautone E. “Cardarelli, dimissioni in massa dei medici del pronto soccorso: «Non si può lavorare in sicurezza»”. Articolo pubblicato sul sito web de “Il Mattino” il 4 Maggio 2022 (link)
[2] Corte dei conti. “Rapporto 2020 sul coordinamento della finanza pubblica”. Pag. 25
[3] Decreto 23 maggio 2022, n. 77. “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale” (link)
[4] “Piano nazionale per la ripresa e la resilienza (PNRR)”, 2021
[5] Decreto 23 maggio 2022, n. 77. Cit.
[6] AGENAS. “Piano nazionale di ripresa e resilienza, missione salute”. Rivista semestrale “Monitor”, Anno II numero 45, 2021. Pag. 12 e pag. 34
[7] ASIQUAS. “Come dovrebbero operare gli Ospedali di Comunità“. Articolo pubblicato sul sito di informazione sanitaria “Quotidianosanità” ii 22-01-2022
[8] Fosti G., Notarnicola E., Perobelli E. “4° Rapporto dell’Osservatorio Long Term Care“. Ed. EGEA, 2022. Pag. 209
[9] AGENAS. “Verso un ospedale sicuro e sostenibile”. Webinar del 29 luglio 2021
[10] “Diagnostica di primo livello nelle Case di Comunità e negli studi dei medici di famiglia. Speranza firma decreto“. Articolo pubblicato sul sito di informazione sanitaria “Quotidianosanità” ii 29-07-2022
[11] Fondazione Italia in Salute. “La Casa della Comunità 4.0“. Paper della Fondazione n. 2, a cura di Federico Gelli e Narciso Mostarda, prima edizione, anno 2021. Pag. 18
Fonte immagine a centro articolo: Osservatorio cronicità. “Logiche e strumenti gestionali e digitali per la presa in carico della cronicità – Manuale operativo e buone pratiche per ispirare e supportare l’implementazione del PNRR”. Coordinamento tecnico-scientifico AGENAS, 31 dicembre 2021 (integrato aprile 2022). Pag. 88
