L’errore può divenire una straordinaria occasione di apprendimento se viene comunicato e condiviso all’interno dell’organizzazione. A tale scopo può essere efficace la costituzione in ogni struttura sanitaria di una rete di referenti aziendali per il rischio sanitario
La legge sulla responsabilità professionale degli operatori sanitari ha sancito di fatto l’obbligo in capo ad ogni operatore sanitario di concorrere alla prevenzione del rischio connesso all’erogazione delle prestazioni sanitarie. In conseguenza di ciò la mancata adozione delle misure atte a prevenire i rischi o la scarsa attenzione al tema del rischio sanitario assumono oggi per gli operatori e le strutture sanitarie una maggior rilevanza dal punto di vista giuridico, sia civile che penale. [1]
Una struttura sanitaria che intenda promuovere concretamente la prevenzione del rischio sanitario deve coinvolgere, in modo sistemico e strutturato, tutte le articolazioni aziendali. Infatti nessun sistema di prevenzione sarà mai veramente efficace senza la piena partecipazione di tutti i Professionisti.
Un’azione efficace in tal senso, già sperimentata con successo da anni in molte aziende sanitarie del nord Italia e della Toscana,[2, 3] consiste nell’individuare, in ogni unità operativa, dei referenti per il rischio sanitario (anche detti “facilitatori”) che costituiscano l’ideale collegamento tra il reparto e la Direzione Sanitaria oppure, ove presente, con l’ufficio di Risk Management aziendale. L’ideale sarebbe avere un referente medico e un referente infermiere (o altra figura del Comparto) per ogni unità operativa/reparto.
Il referente dovrà essere un professionista sensibile agli aspetti di miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure, con capacità di lavorare in team e con buone abilità relazionali.
I referenti per il rischio clinico dovrebbero svolgere le seguenti funzioni:
- Promuovere la cultura della sicurezza nell’ambito del proprio servizio/reparto
- Promuovere l’invio delle segnalazioni di eventi avversi da parte del personale (si ricorda che in assenza del facilitatore gli stessi operatori sanitari possono segnalare l’evento, anche in forma anonima)
- Aiutare il personale coinvolto in un evento avverso nella compilazione della scheda di segnalazione (incident reporting)
- Affiancare il personale eventualmente coinvolto in un evento avverso negli incontri che vengono organizzati al fine di analizzare il caso e individuare i fattori che hanno contribuito o causato il determinarsi dell’evento stesso
- Promuovere la partecipazione del personale alle attività di formazione ed aggiornamento in tema di rischio sanitario
- Supportare la direzione aziendale (o l’ufficio aziendale di Risk Management ove presente) per l’attuazione dei programmi di rischio clinico nel proprio reparto.
Sarà necessario provvedere preliminarmente alla preparazione dei professionisti attraverso uno specifico corso di formazione riguardante il rischio sanitario da svolgersi a cura della Direzione Sanitaria o del risk management aziendale, ove presente.
Purtroppo ad oggi questa figura non è ancora molto diffusa. Da una ricerca è emerso che solo il 52% dei servizi di risk management aziendale può avvalersi della collaborazione di referenti del rischio sanitario presenti in ogni reparto/unità operativa della struttura per il perseguimento delle azioni programmate.[4] L’esperienza sul campo attesta, invece, come la presenza di professionisti ingaggiati e stimolati sui temi della gestione e monitoraggio dei rischi all’interno dei reparti, o su tematiche specifiche come le infezioni correlate all’assistenza, sia un elemento favorente l’obiettivo condiviso di garantire maggior sicurezza e benessere a professionisti e pazienti, e pertanto ci si augura possa essere perseguito con maggiore adesione.
In un altro articolo abbiamo parlato del sistema di segnalazione volontario degli eventi avversi da parte degli operatori sanitari (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”
[2]Tartaglia R, Vannucci A. Prevenire gli eventi avversi nella pratica clinica. Springer Edizioni, 2013. Pag. 318
[3] “Gestione del rischio in Emilia-Romagna 1999-2007” Sussidi per la gestione del rischio n. 8. Dossier a cura del Sistema comunicazione, documentazione, formazione dell’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna. Bologna, maggio 2007. Pag. 18
[4] Ricerca Relyens, con la collaborazione di Federsanità. “Risk management sanitario in Italia. Indagine su strumenti e risorse destinate alla sicurezza delle cure“. Settembre 2023. Pag. 51
