La famosa metafora dell’iceberg evidenzia come per ogni incidente rilevante ce ne siano migliaia evitati per caso o perchè intercettati in tempo dagli operatori
William Herbert Heinrich è stato un ingegnere americano pioniere della sicurezza del lavoro. Nel 1931 pubblicò il suo libro ““Industrial Accident Prevention”, da molti considerato una pietra miliare perché conteneva quella che sarebbe divenuta nota come la “legge di Heinrich”: Secondo tale teoria esiste un rapporto ben definito tra gli eventi che possono avvenire in una organizzazione: la logica dell’1-29-300. Ciò significa che, per ogni evento molto grave, ne esistono 29 di gravità minore e 300 senza danno.[1] Ciò vuol dire che per ogni incidente rilevante ci sono stati migliaia di segnali deboli che lo potevano preannunciare. Heinrich giunse a questa conclusione dopo aver esaminato oltre 50.000 accadimenti incidentali presenti all’epoca nel database della società nella quale lavorava, individuando una tendenza nel rapporto tra infortuni gravi, infortuni lievi ed incidenti.
Heinrich propose, per illustrare la sua teoria, la famosa metafora dell’iceberg dove appare evidente come il riscontro degli incidenti che determinano danno al paziente risulti essere solo la punta dell’iceberg mentre la maggior parte degli eventi rimane nascosta (Figura 1).
Fig. 1 – Metafora dell’iceberg
Heinrich nel suo modello ha suddiviso il livello di gravità degli eventi in grave, meno grave e non grave, a seconda del danno provocato (Fig. 2).
Fig. 2- Il modello di H.W. Heinrich
Il Ministero della salute, con l’intento di consentire di individuare, in modo preciso, il tipo di insufficienza che si può manifestare in un’organizzazione sanitaria ha identificato tre tipologie di eventi:[2]
- Near-miss (o “quasi-eventi”): si tratta di situazioni in cui un incidente stava per generare danni al paziente ma per motivi fortuiti o per l’intervento di meccanismi di barriera non si è verificato;
- Eventi avversi: sono i casi in cui il paziente è stato danneggiato a seguito di evento inatteso correlato al processo assistenziale;
- Evento sentinella: sono quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o grave danno al paziente.[3]
Applicando il modello di Heinrich alla realtà delle organizzazioni sanitarie la punta dell’iceberg è sicuramente rappresentata dagli eventi sentinella, mentre i near miss costituiscono la stragrande maggioranza degli eventi che non si sono verificati solo perché, di volta in volta, l’operatore o il caso ne hanno impedito l’accadimento (Fig. 3).
Fig. 3 – Applicazione del modello di Heinrich alle organizzazioni sanitarie
Se si considera che l’incidente è dato dalla compresenza di una o più criticità che, ove non corrette, possono generare conseguenze significative in futuro, vale a dire infortuni, si comprende l’importanza di procedere alla rilevazione degli incidenti che conduce ad analizzare le criticità, di tipo organizzativo, tecnico o comportamentale, e a correggerle, per evitare che possano generare conseguenze dannose sulla salute dei lavoratori.
Conoscere le cause che hanno contribuito all’accadimento di un incidente aiuta a non ripetere lo stesso evento in futuro. Da ciò deriva l’importanza della segnalazione al Servizio Prevenzione e Protezione aziendale non solo degli infortuni ma anche degli incidenti senza infortunio (near miss) al fine di poter prevenire quelli di maggiore entità.[4]
Ricordiamo che in materia di sicurezza sul lavoro l’operatore sanitario, come qualsiasi altro lavoratore e nel rispetto del D.Lgs. 81/2008, è tenuto a segnalare immediatamente, pena pesanti sanzioni, al rappresentante dei lavoratori per la sicurezza aziendale (RLS) qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui sia venuto a conoscenza nell’ambito della sua attività.[5, 6]
In un altro articolo abbiamo parlato della valutazione dei rischi in sanità (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Heinrich W.H. “Prevenzione degli incidenti industriali: un approccio scientifico”. McGraw-Hill, 1950
[2] Ministero della Salute. Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità. 2011, pag. 10
[3] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. 2009, pag. 6
[4] Decreto 9 Agosto 2000 “Linee guida per l’attuazione del sistema di gestione della sicurezza” (previsto dal D. Lgs. 334/1999, agli Art. 7 punto 4 e art. 11 punto 2, lettera a)
[5] D.Lgs. 81/2008. Art. 20 (“Obblighi dei lavoratori”), comma 2, lettera “e”
[6] D.Lgs. 81/2008. Art. 59, comma 1, lettera “a”. La sanzione prevista in caso di inadempienza è l’arresto fino a un mese o ammenda da 219,20 a 657,60 euro
