La conoscenza dei fattori che hanno contribuito all’accadimento di un evento avverso aiuta la struttura sanitaria o l’operatore a non ripetere lo stesso evento in futuro. A tal fine sono costituite speciali banche dati per la raccolta e il monitoraggio degli errori e degli eventi avversi in sanità
È ormai noto che gli eventi avversi sono legati a falle del sistema e per tale motivo vanno studiate le cause che li hanno determinati e i fattori che hanno contribuito al loro verificarsi. Attraverso il monitoraggio e lo studio di questi eventi si possono apportare dei correttivi per evitare in futuro il loro riaccadimento.
La normativa vigente in materia di rischio clinico prevede che le attività di monitoraggio degli errori ed eventi avversi in sanità debbano essere condotte secondo un criterio di controllo articolato su tre livelli: aziendale, regionale, nazionale.[1] Vediamoli di seguito brevemente.
Monitoraggio aziendale
Uno dei compiti delle direzioni delle aziende sanitarie, o degli uffici di risk management che ad esse afferiscono, è il monitoraggio degli errori ed incidenti che hanno comportato (o potevano comportare) un danno al paziente. E’ una funzione importante considerato che una volta individuate le cause l’azienda ha l’obbligo di definire, con urgenza, le misure di eliminazione o prevenzione.
Contribuiscono a fornire informazioni il numero di sinistri (risarcimento danni) aperti in seguito a denunce da parte dei pazienti o loro familiari, i reclami pervenuti all’Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP), gli eventi segnalati dagli operatori attraverso il sistema di segnalazione interno (Incident Reporting). Altri strumenti utilizzati sono l’analisi retrospettiva delle cartelle cliniche, i metodi di analisi preventiva del rischio (es. FMECA), le segnalazioni di reazioni avverse a farmaci, le segnalazioni provenienti dal Servizio di Prevenzione e Protezione, le aggressioni subite dal personale.[2]
Una volta che i dati sono stati raccolti si possono analizzare cercando eventuali correlazioni e tendenze. Sarà possibile, ad esempio, ricavare la proporzione di accadimento degli eventi suddividendoli per unità operativa o per tipo di evento, si potranno monitorare le aggressioni al personale, si potrà ricavare il numero di sinistri denunciati, oppure le criticità attribuibili alle strutture accreditate con l’azienda, ecc. Inoltre comparando i dati in periodi successivi sarà possibile valutare l’efficacia delle azioni preventive già poste in essere.
La recente legge 24/2017 (più nota come “legge Gelli”) [3] prevede l’obbligo di pubblicare sul sito web della struttura sanitaria una relazione annuale sugli eventi avversi verificatisi, sulle cause che hanno prodotto ogni evento avverso e sulle conseguenti iniziative messe in atto.
Monitoraggio regionale
Sempre la legge Gelli ha istituito, presso ogni Regione, il “Centro per la Gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente” ,[4] con il compito di raccogliere “dalle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private i dati regionali sui rischi ed eventi avversi e sul contenzioso”. I Centri regionali dovranno fornire alle aziende sanitarie indicazioni sulla gestione degli eventi sentinella, diffondere le conoscenze derivanti dalla loro analisi ai fini dell’apprendimento dell’esperienza che ne deriva, mettere a punto e diffondere le buone pratiche per la sicurezza in relazione a tutte le questioni inerenti il rischio sanitario. [5] [6] Altro compito dei Centri regionali è quello di trasmettere annualmente all’Osservatorio nazionale delle buone pratiche i dati regionali su rischi ed eventi avversi e sul contenzioso delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private.
Monitoraggio nazionale
Secondo il Ministero della salute gli Eventi Sentinella sono quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.[7]
Il Ministero della salute possiede un database alimentato da un flusso di dati attraverso cui ogni struttura sanitaria sia pubblica che privata può inserire gli eventi sentinella. Tale database, operativo dal 2009, è il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES)[8] nato con l’obiettivo di raccogliere le informazioni relative agli eventi sentinella e alle denunce dei sinistri su tutto il territorio nazionale consentendo la valutazione dei rischi e il monitoraggio completo degli eventi avversi. Tale sistema consente a tutte le Aziende, le Regioni e le Province Autonome di segnalare gli eventi occorsi, le cause e i fattori contribuenti individuati e le azioni predisposte al fine di ridurre la probabilità di accadimento degli eventi stessi. Scopo del monitoraggio degli errori è di promuovere, nell’ambito del sistema sanitario nazionale, la cultura dell’apprendere dagli errori, che costituisce il fondamento di tutte le metodologie per la gestione del rischio clinico e sicurezza dei pazienti.
Molto più recente è l’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza, istituito nel 2017 nell’ambito della suddetta legge Gelli.[9]L’Osservatorio acquisisce dai Centri regionali per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, di cui sopra, i dati relativi ai rischi ed eventi avversi nonché alle cause, all’entità, alla frequenza e all’onere finanziario del contenzioso (cioè le richieste di risarcimento danni). L’Osservatorio ha il compito di provvedere, anche con l’ausilio delle società scientifiche e delle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie, all’emanazione di linee di indirizzo per la prevenzione e la gestione del rischio sanitario, al monitoraggio delle buone pratiche per la sicurezza delle cure nonchè di fornire indicazioni per la formazione e l’aggiornamento degli operatori sanitari.
Nell’immagine sottostante sono riassunti i tre gradi di monitoraggio descritti.
In un altro articolo abbiamo visto quali sono stati gli errori sanitari più gravi accaduti negli ultimi anni (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] I Quaderni della Fondazione Italia in Salute. “Sicurezza delle cure e responsabilità degli operatori: la legge 24/2017 nei primi due anni di applicazione“. Atti del convegno svoltosi il 12 aprile 2019, in Roma. Pag. 46
[2] Tartaglia R, Vannucci A. “Prevenire gli eventi avversi nella pratica clinica”. Springer Edizioni, 2013
[3] Legge 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”. Art. 2
[4] Ibidem. Art. 2, comma 4
[5] Benci L., Bernardi A., Fiore A., et al. “Sicurezza delle cure e responsabilità sanitaria” (Commentario alla legge 24/2017). Edizioni Quotidiano Sanità. Roma 2017, pagg. 33-34
[6]Legge 28 dicembre 2015, n. 208. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Legge di stabilità 2016). Art. 539
[7] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. 2009, pag. 6
[8] Decreto 11 dicembre 2009. Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità. Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. GU Serie Generale n.8 del 12-1-2010
[9] Legge n. 24/2017. Art. 3
