Assicurare la pervietà delle vie aeree è fondamentale per il successo della rianimazione cardiopolmonare. In merito, quali sono le evidenze nell’utilizzo della maschera laringea nei pazienti in arresto cardio-circolatorio in ambito preospedaliero?
La gestione delle vie aeree diventa un intervento chiave in ogni tentativo di rianimazione cardiopolmonare. Il fallimento in questi casi espone i pazienti al rischio di morte o di danno cerebrale permanente, per le conseguenze che la carenza di ossigeno determina sul tessuto cerebrale.
La semplice ventilazione con maschera facciale e pallone ambu non garantisce volumi correnti efficaci e non protegge le vie aeree dal rischio di rigurgito e polmonite ab ingestis.
La soluzione può essere rappresentata dall’uso dei cosiddetti “dispositivi sovraglottici”, cosi chiamati perchè il presidio rimane al di sopra delle corde vocali e non entra nella trachea. Uno dei principali vantaggi di questi dispositivi è che possono essere posizionati rapidamente e “alla cieca”, il che significa che non è necessario un laringoscopio o un altro dispositivo per posizionarli.
Uno dei presidi sovraglottici più utilizzati è la maschera laringea (d’ora in avanti LMA, acronimo per Laryngeal Mask Airways). Le LMA sono nate per l’utilizzo in sala operatoria ma oggi trovano largo impiego anche in altri contesti come la terapia intensiva, il pronto soccorso e l’emergenza preospedaliera.
Le LMA “classiche” o di prima generazione sono costituite da un tubo di ampio diametro collegato a una cuffia di forma ellittica gonfiabile progettata per adattarsi al contorno della laringe, con lo scopo di facilitare il passaggio dell’aria e consentire la ventilazione spontanea o a pressione positiva (foto sotto).
Per la sua conformazione si può dire che è un dispositivo che si pone a metà tra la maschera facciale e il tubo endotracheale. Le LMA sono disponibili in diverse dimensioni e modelli che si scelgono in base alle caratteristiche del paziente, come ad esempio il peso corporeo.
Un’evoluzione della LMA classica è la maschera I-GEL. Come dice il nome stesso è un dispositivo composto da una cuffia in materiale morbido e gelatinoso concepito per creare una chiusura non pneumatica delle strutture laringee e faringee. Il presidio ha una doppia via per l’inserimento di un sondino gastrico che serve per l’aspirazione del materiale all’interno dello stomaco, riducendo così la possibilità di rigurgito e inalazione. Consente inoltre una ventilazione a pressione positiva per valori fino a un massimo di 25 cmH2O (foto sotto).
Un’altra maschera di “seconda generazione” è la Fastrach (o ILMA) costituita da un tubo prossimale più corto e curvo rispetto a quella tradizionale ed è dotata di un’impugnatura metallica per facilitarne la presa. Una volta inserita funge da guida per l’inserimento di un tubo tracheale senza necessità di laringoscopia diretta (foto sotto).
L’immagine sottostante mostra l’inserimento della LMA dal cavo orale e la sua posizione finale una volta inserita. In questo breve video è mostrato l’inserimento della maschera laringea sul manichino.
Indicazioni all’uso
Le principali indicazioni per l’inserimento della maschera laringea nel contesto dell’emergenza sono: necessità di trattamento avanzato e protezione urgente delle vie aeree, rianimazione cardiopolmonare, traumi maxillo-facciali o possibili fratture al rachide cervicale, emergenze respiratorie, basso punteggio della Glasgow Coma Scale (≤8).[1]
Vantaggi della maschera laringea
A confronto con la ventilazione con maschera facciale e pallone ambu, l’utilizzo di LMA durante la rianimazione cardiopolmonare riduce il rischio di rigurgito. Infatti, benchè non garantisca una protezione assoluta delle vie aeree, il rischio di aspirazione del contenuto gastrico associato all’utilizzo della maschera laringea è molto basso.[2, 3]
Sebbene esista il rischio di aerosolizzazione con particelle fluide contenenti virus, la LMA è un’alternativa nell’accesso alle vie aeree dei pazienti affetti da Covid-19.[4]
L’LMA, come gli altri presidi sovraglottici, può essere collegata a un ventilatore automatico cosi da permettere al soccorritore di essere libero per altri compiti.[5]
Altro vantaggio è che l’inserimento della LMA può essere eseguito in corso di compressioni toraciche, al contrario dell’intubazione endotracheale, che invece costringe ad una sospensione delle stesse.[6] Ciò assume importanza alla luce del fatto che il mantenimento costante delle compressioni toraciche costituisce un fattore chiave per ottenere il ritorno della circolazione spontanea (ROSC) nella rianimazione cardiopolmonare.[7, 8] Anche le linee guida ACLS enfatizzano l’importanza delle compressioni toraciche rispetto alle ventilazioni in corso di arresto cardiaco.[9]
Svantaggi della maschera laringea
La LMA sebbene possa ridurre il rischio di aspirazione, è molto meno protettivo di un tubo endotracheale.
Può non essere efficace se presenti anomalie anatomiche dell’orofaringe.
Le LMA sono sconsigliate per le vie aeree primarie nei pazienti patologicamente obesi poiché questi pazienti richiedono pressioni positive più elevate delle vie aeree che possono produrre perdite attorno alla cuffia della LMA.
Utilizzo della maschera laringea nell’emergenza extraospedaliera
Anche se l’intubazione endotracheale è considerata il “gold standard” per la gestione delle vie aeree per i vantaggi che essa garantisce, oggi i dispositivi sopraglottici sono sempre più utilizzati nella gestione avanzata delle vie aeree durante la RCP in ambito preospedaliero, come supportato da numerosi studi.[10, 11]
Per le linee guida SIAARTI-PAMIA la sola indicazione all’intubazione endotracheale non è sufficiente perché si possa procedere con la sua esecuzione sulla scena, in quanto è necessario tener conto anche di altri fattori, tipici dell’emergenza territoriale, come quelli relativi all’ambiente, al paziente e all’esperienza degli operatori. Vediamo i singoli ambiti singolarmente.
Fattori relativi all’ambiente: i fattori relativi all’ambiente sono in stretta correlazione al tipo di attività svolta, attività spesso caratterizzata dallo svolgersi in ambienti di lavoro particolari come all’aperto o su strada, in case private, cantieri, con la presenza, anche contemporanea, di numerosi fattori di disturbo (scarsa illuminazione, affollamento, ecc.).
Fattori relativi all’esperienza: un’intubazione eseguita da personale non esperto aumenta inevitabilmente il rischio di vita e di complicanze per il paziente, così come l’esecuzione di ripetuti tentativi di intubazione. In questo campo un ruolo centrale è svolto dell’anestesista-rianimatore, per formazione il vero esperto nella gestione delle vie aeree, in particolare nelle situazioni di difficoltà come quelle sopra elencate. In realtà spesso sui mezzi di soccorso operano sanitari non anestesisti rianimatori o medici poco esperti o ancora in fase di formazione cosicchè l’intubazione tracheale, per questi professionisti, dovrebbe essere una pratica sconsigliata.[12, 13, 14]
Fattori relativi al paziente: La non fattibilità dell’intubazione tracheale può essere legata anche alle condizioni del paziente. Contrariamente all’attività di sala operatoria, la gestione delle vie aeree in ambito extra-ospedaliero comporta spesso la presenza di detriti, secrezioni, sangue, vomito, danni anatomici, traumi dei denti o la presenza di presidi di immobilizzazione come il collare cervicale che possono disturbare la manovra di intubazione.[15]
La non fattibilità dell’intubazione tracheale richiede il posizionamento precoce di un presidio extraglottico, [16] anche nel paziente con trauma.[17] Questa rappresenta una possibilità aggiuntiva per ossigenare il paziente di grande efficacia ed utilità in ambito preospedaliero. I dispositivi sopraglottici possono rappresentare una valida alternativa a causa del loro facile utilizzo, dopo un addestramento relativamente breve. Il loro uso nella gestione delle vie aeree nell’assistenza preospedaliera è in aumento e le prove suggeriscono che sono alternative adeguate all’intubazione tracheale. In particolare la LMA può essere utilizzata come alternativa all’intubazione endotracheale, per il personale medico, quando questa è controindicata o risulta impraticabile.[18, 19]
Le linee guida SIAARTI-PAMIA consigliano l’uso di un dispositivo sopraglottico quando l’operatore e/o il team non hanno sufficiente competenza ed esperienza per eseguire l’intubazione tracheale e questa sia indicata ed opportuna (l’opportunità considera diversi elementi, tra i quali spiccano la distanza dall’ospedale). [20]
Utilizzo della maschera laringea da parte di personale infermieristico
Tutto il personale che lavora in emergenza dovrebbe avere un livello adeguato di preparazione nella gestione delle vie aeree, compresi gli infermieri che spesso sono i primi ad arrivare sulla scena del soccorso. L’uso delle LMA costituisce un’alternativa accettabile per la gestione delle vie aeree durante la rianimazione cardiopolmonare in ambito pre-ospedaliero anche da parte degli infermieri, che possono posizionare la LMA con elevate percentuali di successo.[21]
Una revisione della letteratura scientifica condotta su studi pubblicati tra il 2012 e il 2020 ha dimostrato che l’uso dei presidi sovraglottici da parte di infermieri impiegati in setting d’emergenza extraospedaliera, quando adeguatamente formati, è una pratica valida per la gestione avanzata delle vie aeree, con alte percentuali di successo.[22]
Un altro lavoro condotto su studi pubblicati tra il 2010 e il 2021 ha suggerito che l’uso dei presidi sovraglottici da parte degli infermieri che operano in situazioni d’emergenza extraospedaliera con competenza ALS è una pratica valida per la gestione avanzata delle vie aeree.[23]
Responsabilità professionale
L’esigenza di acquisire esperienza e capacità adeguate è cresciuta negli ultimi anni anche alla luce della normativa sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale che individua nel rispetto delle linee guida e buone pratiche un fattore esimente da colpa per i casi di imperizia.[24]
Anche in ambito extraospedaliero la corretta gestione delle vie aeree costituisce una risposta indispensabile alle esigenze dei pazienti in termini di sicurezza e di gestione del rischio. Pertanto, la predisposizione e l’implementazione di protocolli aziendali per rispondere alle esigenze dei pazienti in questo campo dovrebbe essere considerata requisito indispensabile in un’ottica preventiva.[25]
La formazione e l’aggiornamento continuo sono da considerarsi fondamentali ed indispensabili per il miglioramento delle prestazioni, a maggior ragione in emergenza, affiancando alla didattica la simulazione, che in questo campo è sempre più diffusa. Abbiamo parlato della formazione in simulazione in questo articolo.
Siamo anche su Facebook (qui). Puoi condividere questo articolo attraverso i pulsanti che trovi in basso.
BIBLIOGRAFIA
[1] Nwanne T, Jarvis J, Barton D, et al. “Advanced airway management success rates in a national cohort of emergency medical services agencies”. Resuscitation [Internet]. 2020 [cited 2020 Nov. 22];146:43-9
[2] Lemaitre EL, Tritsch L, Noll E, et al. “Effectiveness of intubating laryngeal mask airway in managing out-of-hospital cardiac arrest by non-physicians”. Resuscitation [Internet]. 2019 [cited 2020 Nov. 12]; 136:61-9
[3] Tritsch L, Boet S, Pottecher J. et al “Intubating laryngeal mask airway placement by non-physician healthcare providers in management out-of-hospital cardiac arrests: a case series”. Resuscitation [Internet]. 2014 [cited 2020 Nov. 12];85(3):320-5
[4] Silva GCN, Bernardinelli FCP, Silveira RCCP et al. “Laryngeal mask insertion by nurses: an integrative literature review”. Rev. Eletr. Enferm. 2022
[5] Weiss SJ, Ernst AA, Jones R, et al. “Automatic transport ventilator versus bag valve in the EMS setting: a prospective, randomized trial”. Southern Medical Journal. 2005; 98: 970–6
[6] Neumar, R. Et Al., 2010. “Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support- 2010 American Heart Association Guidelines For Cardiopulmonary Resuscitation And Emergency Cardiovascular Care”. Aha Journals: Circulation, 122(18), Pp. 729-767
[7] Vaillancourt C, Everson-Stewart S, Christenson J, et al. “The impact of increased chest compression fraction on return of spontaneous circulation for out-of-hospital cardiac arrest patients not in ventricular fibrillation”. Resuscitation. 2011;82(12):1501–1507
[8] Uppiretla AK, Gangalal GM, Rao S, et al. “Effects of chest compression fraction on return of spontaneous circulation in patients with cardiac arrest; a brief report”. Adv J Emerg Med. 2020;4(1):e8
[9] Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. “European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation”. Resuscitation 2015; 95:81-99
[10] C.H. Wang, A.F. Lee, W.T. Chang, et al. “Comparing effectiveness of initial airway interventions for out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and network meta-analysis of clinical controlled trials”. Ann Emerg Med, 75 (2020), pp. 627-636
[11] A. Granfeldt, S.R. Avis, T.C. Nicholson, et al. “Advanced airway management during adult cardiac arrest: a systematic review”. Resuscitation, 139 (2019), pp. 133-143
[12] Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al. “European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Executive summary”. Resuscitation. 2015;95:1-80
[13] Chiaranda, M., 2017. “Urgenze Ed Emergenze- Istituzioni”. IV Edizione, Trento, Piccin
[14] Linee guida European Resuscitation Council per la Rianimazione. Resuscitation 2015
[15] Arnd Timmermann. “Supraglottic airways in di cult airway management: successes, failures, use and misuse”. Anaesthesia. 2011 Dec; 66 Suppl 2: 45-56
[16] SIAARTI-PAMIA. “Linee-guida per la gestione preospedaliera delle vie aeree”. 2010
[17] Istituto Superiore di Sanità. Sistema Nazionale Linee Guida. “Raccomandazioni 5-7 della Linea Guida per la gestione integrata del trauma maggiore dalla scena dell’evento alla cura definitiva”. Luglio 2020
[18] Italian resuscitation council, European resuscitation council. “ALS-Advanced life support. Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata”. Masson. 2001. Pag. 61
[19] Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. “European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support”. Resuscitation. 2010; 81: 1305–52
[20] SIAARTI-PAMIA. “Linee-guida per la gestione preospedaliera delle vie aeree”. 2010
[21] Italian resuscitation council, European resuscitation council. “ALS-Advanced life support. Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata”. Masson, 2001. Pag. 61
[22] Silva GCN, Bernardinelli FCP, Silveira RCCP et al. “Laryngeal mask insertion by nurses: an integrative literature review”. Rev. Eletr. Enferm. 2022
[23] De Pascalis M., Trapassi S., Buonaccorsi P. A., Righi L. “L’utilizzo dei presidi sovraglottici in ambito extraospedaliero: una revisione narrativa della letteratura”. Italian journal of nursing, n. 40/2022
[24] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”
[25] SIAARTI. “Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree e la gestione delle difficoltà”. Minerva anestesiologica, 2005
