In presenza di una sospetta frattura del femore è importante immobilizzare adeguatamente il paziente prima del trasporto in ospedale. Vediamo in questo breve articolo quali sono i presidi più idonei ma anche quelli da non utilizzare
Valutazione iniziale e immobilizzazione della frattura
All’arrivo del mezzo di soccorso la valutazione della sequenza primaria ABCDE è sempre prioritaria rispetto agli altri interventi. A questa seguirà la valutazione visiva dell’arto, cercando deformità aperte o chiuse della coscia e localizzando gonfiori per formazione di ematomi nella zona della frattura. E’ importante la valutazione della circolazione mediante la ricerca del polso periferico (petideo dorsale e tibiale). E’ importante escludere, attraverso la raccolta anamnestica, eventuali patologie cardiovascolari, neurologiche o tumorali che possano avere indotto la caduta.
E’ corretto formulare il sospetto di frattura del femore in caso di trauma riferito con caduta a terra, dolore spontaneo o provocato alla palpazione dell’anca, incapacità di mantenere la stazione eretta, visibili ecchimosi o ematomi. In caso di frattura scomposta è presente una deformazione evidente dell’arto interessato, che si presenta più corto e con il piede rivolto verso l’esterno (foto).
Nel caso della frattura del femore, come in generale per ogni frattura, è necessario immobilizzare il paziente bloccando sia l’articolazione a valle (ginocchio) che quella a monte (anca). Un’efficace soluzione è costituita dall’utilizzo della barella a cucchiaio per caricare il ferito su materassino a depressione o tavola spinale,[1] mantenendo al contempo la trazione manuale del segmento fratturato. L’immobilizzazione dell’arto viene garantita dalle cinghie della tavola spinale (o dal cosiddetto “ragno”) o dalla struttura del materasso che una volta adattato alle forme del corpo ne impedisce il movimento.
Solitamente il paziente con frattura di femore assume una posizione antalgica che deve essere favorita anche durante il trasporto. La capacità del materassino a depressione (foto in alto) di rispettare la fisiologia delle curve del rachide cervicale, di contenere e proteggere il paziente su più lati, ne fanno lo strumento da preferire in questi casi.[2] È stato inoltre dimostrato che il materasso a depressione impedisce più movimenti se sottoposto a una inclinazione,[3] situazione che necessariamente si verifica durante l’evacuazione del paziente per le scale.
L’uso di questi presidi è consigliato anche per il controllo del dolore, che può raggiungere talvolta notevole intensità, in quanto limita il movimento dei segmenti fratturati durante il trasporto in ospedale.[4]
Quali presidi evitare?
Il paziente con frattura del femore richiede di essere completamente sollevato per il trasferimento dall’abitazione all’ambulanza. È assolutamente da evitare in questa fase l’utilizzo di presidi inappropriati come, per esempio, il “telo-amaca” a sei manici.
I motivi stanno nei rischi che l’utilizzo di questo presidio, se utilizzato in modo inappropriato, può comportare. Le fratture di bacino, ma a volte anche quelle di testa/collo del femore, possono sanguinare. Nella frattura del femore i grandi gruppi muscolari della coscia vanno incontro a contrattura inducendo le estremità fratturate a sovrapporsi l’una sull’altra, con possibilità di lesioni a carico dei vasi e conseguente perdita ematica che può arrivare anche a 1000-1500 ml (è opportuno a proposito monitorare costantemente i segni di circolo a valle della frattura per escludere potenziali emorragie). La mancata immobilizzazione o l’utilizzo di presidi inappropriati per il trasporto, come il telo-amaca, possono aggravare l’emorragia con rischio di shock ipovolemico. Una corretta immobilizzazione, invece, eviterà la perdita di sangue e le complicanze causate dalla lesione dei nervi e dei vasi sanguigni[5] oltre che il rischio di embolia grassosa per il passaggio di coaguli o bolle d’aria all’interno dei vasi sanguigni. Attenzione quindi perché i danni ai nervi e ai tessuti molli potrebbero essere più gravi della stessa frattura!
Anche l’uso del KED è da evitare. L’uso del corsetto da estricazione come il KED, impropriamente utilizzato come immobilizzatore posizionandolo al contrario, ha il limite di essere fastidioso per il paziente ma soprattutto di non immobilizzare l’articolazione a valle cioè il ginocchio.
Spesso presidi non idonei come il telo-amaca per il trasporto di pazienti con frattura di femore vengono utilizzati per questioni di convenienza, perché un’adeguata immobilizzazione aumenterebbe i tempi di gestione sulla scena del soccorso e aumenterebbe i tempi di stazionamento del mezzo in Pronto Soccorso necessari al recupero dei presidi di immobilizzazione occupati dal paziente (per l’esecuzione di TAC o radiografie, ecc.). E’ importante però sapere che si risponde in prima persona di eventuali danni causati al paziente, anche se involontari, a nulla valendo di aver cosi operato per far fronte a eventuali problematiche gestionali o organizzative.[6]
Per chi non avesse familiarità con i presidi di immobilizzazione di cui abbiamo parlato può guardare questi brevi video:
- Materassino a depressione (video)
- Tavola spinale (video)
- Telo-amaca a sei manici (video)
- KED (video)
- Barella a cucchiaio (video)
In un altro articolo abbiamo parlato del trattamento pre-ospedaliero del dolore nel paziente con frattura di femore (link).
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BIBLIOGRAFIA
[1] G. Sanson, G. Nardi, E. De Blasio et al. “Prehospital Trauma Care”. IRC Edizioni, 2° edizione. Bologna, 2007
[2] Bolognin D. “Trasporto sanitario e soccorso in ambulanza. Manuale per la formazione dei soccorritori volontari”. Edizione 2022, aggiornato alle linee guida ERC 2021. Pag. 177
[3] M Luscombe, J Williams. “Comparison of a long spinal board and vacuum mattress for spinal immobilization”. Emerg Med J. 2003 Sep; 20(5): 476–478
[4] Laziosanità – Agenzia di sanità pubblica. “Percorso assistenziale per la gestione della frattura prossimale del femore in soggetti ultrasessantacinquenni”. Roma, 2013. Pag. 8
[5] Limmer D. O’Keefe M. “Pronto Soccorso e interventi d’emergenza”. McGraw Hill, 10^ ed., 2005
[6] Art. 27 Costituzione italiana (“La responsabilità penale è personale”)
