In questo articolo descriviamo le varie fasi del percorso di assistenza al paziente anziano con frattura di femore, nei suoi punti essenziali
(aggiornato aprile 2024)
In questo articolo descriviamo le varie fasi del percorso di assistenza al paziente anziano con frattura di femore, nei suoi punti essenziali, dal trauma alla guarigione.
Premessa
La frattura di femore è un evento di frequente riscontro, soprattutto nelle persone anziane. La persona anziana va incontro a frattura più di frequente a causa dell’osteoporosi, una patologia che comporta la riduzione della forza delle ossa e le espone a un rischio maggiore di lesione.
Il dato relativo alla mortalità conseguente a una frattura di femore è preoccupante; si consideri, infatti, che nell’anno successivo all’evento traumatico, la mortalità va dal 15 al 25% (e sfiora il 33% nel caso di persone over 75). Circa un quinto dei soggetti che hanno subito la frattura del femore perdono totalmente la possibilità di camminare in modo indipendente e soltanto il 30-40% sarà in grado di riconquistare la piena autonomia nel disbrigo delle comuni attività quotidiane.
Nell’anziano la frattura di femore si localizza tipicamente all’estremità superiore (testa o collo del femore), limitando fortemente la mobilità dell’arto. È corretto formulare il sospetto di frattura del femore in caso di trauma riferito con caduta a terra, dolore spontaneo o provocato alla palpazione dell’anca, incapacità di mantenere la stazione eretta, visibili ecchimosi o ematomi. In caso di frattura scomposta è presente una deformazione evidente dell’arto interessato, che si presenta in genere più corto e con il piede rivolto verso l’esterno (foto sotto).
Fase pre-ospedaliera
In presenza di una sospetta frattura del collo del femore, è necessario il trasferimento in ospedale nel più breve tempo possibile. Gli operatori del 118 utilizzano dei presidi per limitare il movimento dei segmenti fratturati durante il trasporto in ospedale,[1, 2] come il materasso a depressione (vedi) o la tavola spinale (vedi). È assolutamente da evitare l’utilizzo di presidi inappropriati per il trasporto come per esempio il “telo-amaca”. La valutazione e il trattamento del dolore devono essere iniziati già sul posto, in quanto questo può raggiungere talvolta notevole intensità.[3, 4]
In Pronto Soccorso, il paziente con sospetto di frattura di femore viene codificato come codice giallo, ai fini di un rapido transito dal Pronto soccorso all’Ortopedia.
Intervento chirurgico
La letteratura nazionale e internazionale è concorde nel riconoscere all’intervento chirurgico tempestivo sulla frattura del collo del femore nell’anziano una riduzione della mortalità e dell’insorgenza di complicanze post-operatorie, una minore durata del dolore e un migliore recupero funzionale. Infatti uno degli indicatori di processo più efficaci in ambito ospedaliero è il trattamento chirurgico della frattura del femore se effettuato entro 48 ore dal trauma.[5]
L’intervento per la frattura di femore dipende dal tipo di danno, dall’età e dalle condizioni del paziente. Nelle fratture del collo del femore si procede alla eliminazione della testa femorale e alla sua sostituzione con una endoprotesi metallica. Per altri tipi di frattura si preferisce ricorrere all’osteosintesi, ovvero un intervento chirurgico mirato all’unione dei frammenti ossei con mezzi metallici, quali chiodi e placche. La frattura trattata con la protesi ha un decorso veloce e permette di tornare a camminare in tempi piuttosto rapidi, mentre quella su cui si interviene con una sintesi con chiodo ha un recupero più lungo.
La rapida ripresa della mobilità dopo l’intervento chirurgico rappresenta un punto cardine del percorso del paziente anziano con frattura di femore per prevenire le complicanze provocate dall’allettamento (delirium, riacutizzazione di scompenso cardiaco, polmoniti, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, ulcere da pressione, aritmie o infarto miocardio). La mobilizzazione precoce avviene già in prima giornata post-operatoria o comunque entro le prime 48 ore, con recupero della stazione eretta, attraverso l’uso di un deambulatore ascellare (foto sotto).
Prevenzione delle complicanze
La frattura del femore non è purtroppo esente da complicanze, anche gravi, legate soprattutto all’allettamento forzato. Le principali sono:
Lesioni da pressione: la lesione da pressione (una volta conosciuta come ulcera o piaga da decubito) è una ferita della pelle più o meno profonda. Per prevenire lo sviluppo di dette lesioni, si raccomanda di adottate durante tutto il percorso assistenziale idonee misure che includono il supporto nutrizionale, la cura della cute, l’uso di presidi anti-decubito e la mobilizzazione precoce del paziente con riduzione del tempo di permanenza a letto. Infatti uno dei fattori principali che contribuiscono all’insorgenza delle lesioni da pressione è la ridotta mobilità del paziente. I decubiti non guariscono se il paziente non cammina e non si alza dalla sedia a rotelle o dal letto il prima possibile. La figura di riferimento, in tali casi, è l’infermiere. La responsabilità dell’infermiere consiste nell’attuare specifici interventi come i cambiamenti di postura (almeno ogni 2 ore), applicare gli ausili antidecubito, applicare, se necessario, prodotti/medicazioni sulle prominenze ossee, monitorare nel tempo lo stato della lesione.[6] Le linee guida internazionali raccomandano di usare medicazioni già “pronte” (es. idrocolloidi o schiume di poliuretano) mentre è controindicato l’utilizzo sulla parte lesa di prodotti a base di argento, antibiotici topici, creme a base di cortisone,[7] purtroppo ancora molto usati nelle strutture sanitarie. Anche la figura del fisioterapista è importante. Le responsabilità del fisioterapista nella prevenzione delle lesioni cutanee sono riconducibili alla necessità di attivare una precoce riabilitazione e mobilizzazione del paziente, ai fini del recupero della massa muscolare e la capacità di deambulare.
Infezioni urinarie: l’uso routinario del catetere vescicale non è raccomandato[8] per l’alto rischio di infezioni urinarie. In caso di infezione, spesso causata da germi pericolosi come l’Acinetobacter e la Klebsiella, è possibile eseguire una urinocoltura finalizzata all’esecuzione di una terapia antibiotico mirata.
Trombosi venosa: in assenza di controindicazioni, tutti i pazienti devono poter beneficiare di una profilassi antitrombotica, effettuata con mezzi meccanici (es. calze elastiche) e/o farmacologici (anticoagulanti). Il mancato trattamento con anticoagulanti potrebbe esporre il personale medico a responsabilità colposa per imprudenza o negligenza qualora si dimostrasse un nesso di causalità tra l’inadempimento e un eventuale danno al paziente. Nel 2018 due medici sono stati condannati per omicidio colposo (con sentenza passata in giudicato) per aver omesso di prescrivere la terapia eparinica ad un paziente traumatizzato poi deceduto per tromboembolia.[9]
Riabilitazione
In seguito ad una frattura del femore la riabilitazione assume un’importanza centrale per cercare di ridurre al minimo le possibili complicanze legate all’intervento e per garantire al paziente di tornare a camminare. Per questo dopo alcuni giorni dall’intervento chirurgico il paziente viene trasferito in un centro di riabilitazione dove inizia il trattamento fisioterapico vero e proprio volto a garantire il recupero della deambulazione e delle funzionalità dell’arto leso.
Nel periodo iniziale il paziente viene ricoverato in una struttura di Riabilitazione cosiddetta “Intensiva”, dove rimane per un periodo massimo di 40 giorni, dove è richiesto un certo impegno fisico, con almeno 3 ore al giorno di fisioterapia e palestra. Al termine di questo periodo, se vi sono ancora margini di miglioramento, il paziente viene trasferito in un’altra struttura, cosiddetta “Estensiva”, dove svolge almeno 1 ora al giorno di fisioterapia e palestra, per una durata massima di 60 giorni.[10]
Dimissione a domicilio
Scaduto il periodo di riabilitazione il paziente viene dimesso. Nella lettera di dimissione il personale medico riporta, qualora il paziente debba continuare il trattamento fisioterapico a domicilio, la richiesta degli ausili per la ASL (es. deambulatore, letto ortopedico, sedia a rotelle, ecc.) e il piano fisioterapico per il Centro Assistenziale Domiciliare (CAD) che è la struttura della ASL che si occupa di assistere i pazienti non deambulanti al domicilio. Il medico curante inoltrerà formale richiesta al CAD di zona per l’attivazione delle figure preposte all’assistenza al paziente direttamente al domicilio (fisioterapista, fisiatra, geriatra, ecc.).
I tempi di recupero possono andare da pochi mesi ad un anno a seconda dell’età del paziente e del tipo di frattura.
In un altro articolo abbiamo parlato del rischio di cadute nelle strutture sanitarie e come prevenirle (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] G. Sanson, G. Nardi, E. De Blasio et al. “Prehospital Trauma Care”. IRC Edizioni, 2° edizione. Bologna, 2007
[2] Bolognin D. “Trasporto sanitario e soccorso in ambulanza. Manuale per la formazione dei soccorritori volontari”. Edizione 2022, aggiornato alle linee guida ERC 2021. Pag. 177
[3] Legge 15 marzo 2010, n.38 (Ospedale – territorio senza dolore)
[4] Savoia G. et al. Italian Intersociety Recommendations on pain management in the emergency setting (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC). Minerva Anestesiol. 2013
[5] Davoli M., Basiglini A. “Indicatori PNE: istruzioni per l’uso“. Monitor, rivista trimestrale dell’AGENAS. Anno XVIII numero 43 2018, pag. 14
[6] Gobbi P. “Considerazioni sulla responsabilità infermieristica in Vulnologia”. Helios n°2/2002
[7] Regione Emilia Romagna. Commissione Regionale Dispositivi Medici, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione. “Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Allegato 1: Protocollo di trattamento delle lesioni da pressione”. Servizio Assistenza Territoriale – Area Farmaco e Dispositivi Medici, gennaio 2016. Pagg. 28-30
[8] SIGN, 2009
[9] Corte di Cassazione quarta sezione penale, sentenza 29133/2018
[10] Ministero della Salute, 2011
