Gli eventi sentinella sono da considerarsi un problema prioritario per la sicurezza dei pazienti, in quanto potenzialmente in grado di causare morte o grave danno
Per definizione, un evento sentinella è un “evento inatteso che comporta la morte o gravi danni fisici o psicologici al paziente o il rischio futuro che tali danni si verifichino”.[1] Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una volta sola perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi abbiano contribuito oltre che l’implementazione di adeguate misure correttive.[2]
In riferimento alla suddetta definizione si intende per “grave danno” il verificarsi di una delle seguenti condizioni: disabilità permanente, coma, situazione che determina il prolungamento della degenza o cronicizzazione, reintervento chirurgico, rianimazione cardio-respiratoria, reazioni trasfusionali, trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva, traumi importanti e naturalmente il decesso.
Purtroppo, nonostante la maggiore attenzione al tema della prevenzione del rischio sanitario e della qualità delle cure, il numero di eventi sentinella non sembra essersi ridotto negli ultimi 20 anni.[3]
Gli eventi sentinella più frequenti segnalati nell’ultimo rapporto del Ministero della salute, possono essere cosi riassunti: strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico, somministrazione di farmaco sbagliato, reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0, intervento chirurgico in parte del corpo sbagliata, procedura effettuata su paziente sbagliato, inadeguata attribuzione del codice triage da parte del 118 o del Pronto Soccorso. L’evento sentinella più frequente in assoluto è stato la caduta del paziente in ospedale, con il 33,25% dei casi segnalati. In decisa crescita, rispetto al precedente rapporto, le aggressioni subite dal personale, che passano dal 8,6% a 13,9% dei casi.[4]
Ogni volta che si verifica un evento avverso, la direzione aziendale, oltre ad attuare tutte le misure necessarie al fine di mitigare il danno e attivare i dovuti processi di comunicazione con i pazienti e/o loro familiari, mette in atto tutta una serie di azioni finalizzate a stabilire se l’evento avverso soddisfi i criteri per essere definito “evento sentinella”, in primo luogo l’analisi dell’evento. La conduzione dell’analisi prevede la partecipazione del personale coinvolto nell’accadimento dell’evento e la creazione di un clima favorevole all’ascolto, confidenziale e non colpevolizzante. Infatti l’analisi dell’evento da parte della struttura sanitaria non ha lo scopo di individuare un colpevole, ma le cause che hanno generato l’evento stesso.
L’obiettivo principale è favorire l’apprendimento per migliorare la sicurezza e non essere semplicemente un veicolo per comunicare un errore o un insuccesso, per questo è importante che la struttura sanitaria, completata l’indagine, fornisca agli operatori un feedback dei risultati, compresi gli eventuali interventi correttivi che sono stati decisi, al fine di evitare il ripetersi degli eventi stessi.[5]
Importante è definire, al termine dell’analisi, le azioni di miglioramento, descrivendo su una tabella una matrice di responsabilità, con la descrizione delle singole azioni di miglioramento e la responsabilità dell’implementazione per ognuna di esse.
La segnalazione viene effettuata dall’operatore coinvolto nell’evento (o da chi ne viene a conoscenza) al servizio aziendale deputato alla gestione del rischio clinico (risk management) o, in sua assenza, alla Direzione Sanitaria. Come detto non si deve avere timore di segnalare in quanto le aziende non possono utilizzare la segnalazione come base per azioni disciplinari o simili nei confronti del segnalatore o di altre persone coinvolte nell’evento segnalato.[6, 7]
Qualora l’accaduto sia classificato evento sentinella la struttura sanitaria trasmetterà tutte le informazioni in suo possesso al Ministero della salute che provvederà ad inserire i dati, a fini statistici e di studio, in un registro informatizzato chiamato SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità).[8] La raccolta e l’analisi delle informazioni consentirà al Ministero la produzione di “Raccomandazioni” cioè documenti finalizzati a mettere in guardia gli operatori sanitari circa condizioni particolarmente pericolose che si sono verificate (o si potrebbero verificare) nello svolgimento delle attività sanitarie e che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti. Puoi prendere visione di tutte le 19 Raccomandazioni ministeriali emanate fino ad oggi cliccando qui.
Sono, invece, esclusi dalla segnalazione i cosiddetti “near miss”, cioè gli incidenti e gli errori che non sono riusciti a produrre un danno al paziente, o per caso fortuito o perchè intercettati in tempo dagli operatori (ad esempio, lo scambio di sacche nel processo trasfusionale, intercettato prima della trasfusione).[9]
Gli eventi sentinella non comportano solo danni al paziente ma anche agli operatori sanitari, per il rischio di essere chiamati in causa dal punto di vista civile o penale. Di conseguenza è importante che ogni operatore si impegni per prevenire, per quanto possibile, gli errori sanitari, non solo a tutela del paziente ma anche propria, come peraltro prescrive la normativa vigente in materia di responsabilità professionale e sicurezza delle cure.[10]
In un altro articolo abbiamo visto come avviene il monitoraggio degli errori ed eventi avversi in sanità (link).
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BIBLIOGRAFIA
[1] WHO, 2020
[2] La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico. Glossario del Ministero della Salute, 2006
[3] Cheng L, Sun N, Li Y, Zhang Z et al. “International 1 comparative analyses of incidents reporting systems for healthcare risk management“, J Evid Based Med. 2011 Feb;4(1):32-47
[4] Ministero della Salute. “Monitoraggio degli eventi sentinella. 6° Rapporto (gennaio 2005-dicembre 2020)”. Pag. 4
[5] Ministero della salute. “Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella”. Luglio 2024. Pag. 22
[6] Ministero della Salute. “Monitoraggio degli eventi sentinella. 6° Rapporto (gennaio 2005-dicembre 2020)”. Pag. 3
[7] Raccomandazione del Consiglio d’Europa, del 9 giugno 2009, sulla sicurezza dei pazienti (2009/C 151/01)
[8] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Decreto 11 dicembre 2009. “Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità”
[9] Ministero della salute. “Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella”. Luglio 2024. Pag. 9
[10] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”. Art. 1
