Come si analizzano gli eventi avversi in sanità?

L’analisi degli eventi avversi in sanità è finalizzata ad individuare e classificare i rischi sui quali occorre intervenire in modo prioritario al fine di prevenirne il riaccadimento futuro

 

Un evento avverso, secondo la definizione del Ministero della Salute, è un “Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile..^[1] Gli eventi avversi sono spesso il risultato di varie componenti: umane, tecnologiche, organizzative, procedurali e culturali. A causa di questa complessità, gli eventi avversi sono difficili da valutare e richiedono un attento studio, in modo da poter mettere in atto, quando prima, specifici interventi correttivi.

Il Ministero della Salute ha avvalorato la Root Cause Analysis (RCA) come strumento di eccellenza per l’analisi degli eventi avversi.^[2] La RCA (in italiano, analisi delle cause profonde) è un processo che permette di identificare i fattori basilari o causali di un evento avverso/evento sentinella al fine di identificare le soluzioni più appropriate. È una tecnica che appartiene all’analisi reattiva, cioè condotta a posteriori, dopo che l’evento si è verificato, al contrario dei metodi proattivi che hanno il fine di individuare le criticità di sistema ed i possibili ambiti d’errore umano prima che essi accadano, in una logica preventiva.

La RCA parte da un evento e ne ricerca le cause attraverso un metodo induttivo che procede in profondità mediante domande che esplorano il perché di ogni azione e di ogni sua possibile deviazione. L’analisi non si limita a individuare l’errore o le mancanze più prossime all’evento, ma mira ad analizzare l’intero processo che ha generato l’evento stesso. L’analisi non è finalizzata a definire le responsabilità di ciò che è successo ma a ricercare le radici causali su cui intervenire con azioni di miglioramento.

Nell’ambito di una RCA esistono diversi strumenti che consentono di pervenire alle principali criticità e ai fattori contribuenti per l’accadimento dell’evento. Tra questi i principali sono il diagramma di Ishikawa e la tecnica dei 5 perché.

Il diagramma di Ishikawa (o diagramma a “spina di pesce”) è un diagramma di causa-effetto usato durante la RCA per la rappresentazione grafica delle cause profonde di un problema al fine di identificare le soluzioni più appropriate. Proposto nei primi anni ’60 del secolo scorso da Kaoru Ishikawa, questo semplice modello si snoda attraverso una linea orizzontale che rappresenta l’esito primario dell’evento, dalla quale, come le spine nella lisca di un pesce, si dipartono delle linee, ognuna delle quali rappresenta una causa che ha contribuito al verificarsi dell’evento che si sta analizzando (fig. 1). L’analisi è soddisfatta quando non vengono più riconosciute altre cause.

Fig. 1 – Diagramma a “spina di pesce” o di Ishikawa

La tecnica dei cinque perché consiste nel formulare almeno cinque volte (o comunque tutte le volte che serve) la domanda “perché” per individuare le vere cause scatenanti di un problema. La serie dei “perché” termina quando si ritiene di aver individuato l’ultima risposta che pertanto viene identificata come causa radice. Nel riquadro che segue è posto un caso a titolo di esempio:

Gli operatori coinvolti nell’evento avverso potrebbero essere invitati dall’azienda a redigere una relazione contenente la propria versione dei fatti o anche essere convocati di persona. Possono essere convocati i medici, gli infermieri o altro personale coinvolto o informato sui fatti al fine di acquisire ulteriori dettagli o chiarimenti che si dovessero rendere necessari per far luce su determinati aspetti dell’accaduto. E’ importante sapere che tale attività non ha l’obiettivo di ricercare un colpevole ma le criticità organizzative che hanno condotto all’evento. Non si deve avere timore di partecipare in quanto le aziende non possono utilizzare le informazioni ricevute come base per azioni disciplinari o simili nei confronti del segnalatore o di altre persone coinvolte nell’evento.[3] [4]

Il risultato finale di una RCA deve essere sempre un piano di azione, che identifica le strategie da implementare, le responsabilità per ogni azione, i tempi di realizzazione con verifiche a breve-medio-lungo termine.^[5] 

Attenzione a non attribuire comunque l’accaduto, indotti in questo dal termine “analisi della causa radice”, ad una sola causa, benchè sia quella più rilevante, dato che come insegna ormai da tempo la letteratura in materia di sicurezza delle cure, le cause sono sempre da attribuire a più fattori contribuenti per l’accadimento dell’evento (concause).[6]

 

In un altro articolo abbiamo visto cos’è un evento sentinella (link).

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BIBLIOGRAFIA

[1] Ministero della Salute. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: manuale per la formazione degli operatori sanitari. 2006, pag. 10 (link)

[2] Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali. “Metodi di analisi per la gestione del rischio clinico. Root Cause Analysis – RCA Analisi delle Cause Profonde”. 2009, pag. 3

[3] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. “Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella”. 2009, pag. 4

[4] Raccomandazione del Consiglio d’Europa, del 9 giugno 2009, sulla sicurezza dei pazienti (2009/C 151/01)

[5] Ministero della Salute. Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità. 2011, pag. 14

[6] Reason J. Managing the Risk Organizational Accidents. Aldershot Hampshire, Ashgate Publishing Limited 1997