Quando si affronta il tema della sicurezza in sanità è necessario soffermarsi a definire l’errore e le sue varie tipologie
Il termine italiano errore deriva dal latino “errare” che significa prendere una via diversa rispetto alla strada prestabilita. L’errore è il fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato. [1]
I possibili tipi di errore possono essere diversificati in vari modi. Una delle distinzioni più importanti è quella tra gli errori “attivi”, di cui fanno parte anche gli errori umani, e gli errori “latenti”, i difetti di progettazione del sistema, che agiscono come concause nel verificarsi di un evento.[2] L’errore attivo è ben identificabile e prossimo al verificarsi dell’evento avverso; spesso è riconducibile ad un’azione sbagliata commessa da un operatore o ad un incidente, ad esempio il malfunzionamento di una strumentazione. Gli errori latenti sono invece, per lo più, insufficienze organizzative-gestionali del sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo.
Il famoso modello del “formaggio svizzero” illustra l’intero processo che porta all’errore (Fig. 1).
Fig. 1 – Il modello del “Formaggio Svizzero” di Reason
I buchi nelle fette di formaggio rappresentano le insufficienze latenti che sono presenti nei processi sanitari; quando si modificano più fattori che normalmente agiscono come barriere protettive, i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano al verificarsi dell’evento avverso.
Secondo James Reason, professore di Psicologia presso l’Università di Manchester in Inghilterra e uno dei massimi studiosi al mondo della materia, gli errori possono essere dovuti ad azioni non intenzionali (“Azioni skill-based“) o intenzionali (“Mistakes“).
Gli errori dovuti ad azioni non intenzionali sono distinguibili in:
- Sviste (“Slips”): il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito ma inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta. Un esempio di slip è un fallimento dell’attenzione, come quando viene premuto accidentalmente il tasto sbagliato di un’apparecchiatura o viene letta in modo errato una prescrizione medica
- Fallimenti della memoria (“Lapses”): si concretizzano in dimenticanze, omissioni, come per esempio dimenticare di somministrare un farmaco, dimenticare di trasmettere le consegne ad un collega, ecc.
Gli errori dovuti ad azioni intenzionali sono distinguibili in:
- Errori basati su regole (“Rule-based”): si verificano quando viene applicata la regola sbagliata, per esempio, applicazione corretta del protocollo per la patologia “x” ma la diagnosi era “y”
- Errori basati sulle conoscenze (“Knowledge-based”): si verificano quando non viene presa la decisione corretta, per esempio, la somministrazione di terapia non indicata per la patologia “x”.
La figura sottostante (Fig. 2) riassume le principali tipologie di errore appena illustrate:
Un altro tipo di errore importante per la sua consistenza numerica è quello delle violazioni.[3] Per violazioni intendiamo tutte quelle azioni che vengono eseguite anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc. (per esempio, l’incappucciamento dell’ago appena utilizzato).
Per riassumere, possiamo avere errori causati da azioni involontarie come gli Slips (azioni eseguite in modo diverso da come pianificato), i Lapses (dimenticanze), errori causati da azioni volontarie come i Mistakes (dove le tattiche e mezzi utilizzati sono inappropriati) e le Violazioni (deliberate inosservanze delle procedure).
Un’altra modalità di classificazione degli errori prende in esame solo le categorie generali. In questo caso avremo due sole modalità d’errore:
- Errori di commissione: sono errori dovuti all’esecuzione di atti sanitari o assistenziali non dovuti o praticati in modo non corretto. Ad esempio, l’utilizzo di sacchetti pieni di acqua per la prevenzione delle lesioni da decubito
- Errori di omissione: errori dovuti alla mancata esecuzione di atti sanitari o assistenziali, ritenuti, in base alle conoscenze e all’esperienza professionale, necessari per la cura del paziente. Ad esempio, il mancato rispetto del piano di mobilizzazione per la prevenzione delle lesioni da decubito nei pazienti allettati.
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BIBLIOGRAFIA
[1] Tartaglia R, Vannucci A. Prevenire gli eventi avversi nella pratica clinica. Springer Edizioni, 2013, pag. 242
[2] Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000)
[3] Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate. 1997
