Gli errori sono un’importante fonte di apprendimento e di conoscenza, anche per chi opera in sanità, vediamo perchè
In tutto il mondo, i pazienti subiscono danni e muoiono per cause da ascrivere al personale sanitario o alla struttura in cui essi operano. Si tratta prevalentemente di infezioni correlate all’assistenza, errori nell’uso di farmaci, trasfusione del gruppo sanguigno sbagliato, mancate diagnosi, intervento chirurgico nel sito sbagliato, insorgenza di ulcere da pressione, ecc. La letteratura ha evidenziato che molti di questi eventi dannosi sarebbero potenzialmente evitabili.
In tutto il mondo si è consolidato l’uso di utilizzare un sistema di segnalazione di errori ed eventi avversi nelle strutture sanitarie da parte degli operatori (cosiddetto di “Incident Reporting”). L’obiettivo principale di un sistema di segnalazione degli incidenti è migliorare il livello di protezione e di sicurezza riducendo la possibilità che il medesimo incidente si ripeta in luoghi diversi e in tempi successivi.
La sottostima è la norma, anche se il suo grado varia. Gli studi hanno scoperto che i sistemi di segnalazione degli incidenti rilevano appena il 7-15% degli eventi avversi.[1] Ciò dipende principalmente dalla cultura prevalente nell’organizzazione, infatti il numero di segnalazioni varia a seconda che gli incidenti siano considerati un’opportunità di apprendimento o una base per l’individuazione di responsabilità individuali e attribuzione della colpa.
Tutti i sistemi di apprendimento dagli errori devono creare una cultura positiva in cui le segnalazioni sono incoraggiate e valorizzate e il personale è elogiato per la sua partecipazione, evitando assolutamente una cultura punitiva.[2] È importante che il personale sia persuaso che le informazioni fornite, e quelle eventualmente raccolte in un’indagine successiva, non saranno usate contro di loro. I vertici aziendali hanno un ruolo fondamentale in questo senso, nel bandire la cultura della colpa e favorire la cultura della sicurezza. Si consideri che questo è di gran lunga il fattore che più ampiamente influenza il successo e il fallimento dei sistemi di segnalazione degli incidenti in tutti i settori, non solo nella sanità (es. aviazione). Anche perchè spesso errori ed eventi avversi possono dipendere da una cattiva organizzazione del lavoro e non dalla colpa del singolo, tanto che, posto un tal evento, un’altra persona posta in quella medesima situazione avrebbe fatto molto probabilmente lo stesso errore.[3] James Reason ha evidenziato l’importanza di questo aspetto affermando: “Quando si verifica un evento avverso, la questione importante non è chi ha commesso un errore, ma come e perché le difese hanno fallito”.[4]
È evidente l’importanza della segnalazione da parte degli operatori di eventuali eventi avversi. Senza una segnalazione standardizzata l’incidenza di questi eventi rimane sconosciuta, nessuna analisi può essere effettuata sulle loro cause e non può essere misurata l’efficacia di alcuna azione preventiva. Pubblicare e comunicare una procedura chiara per il personale sanitario che definisca le modalità di segnalazione è il primo passo per il reale funzionamento di questi sistemi. La mancanza di un sistema per registrare gli incidenti è stabilito essere una delle principali cause (insieme alla mancata adozione di linee guida e protocolli clinici basati su evidenze scientifiche) di eventi avversi ed errori sanitari.[5]
La registrazione o l’acquisizione di informazioni sugli incidenti avviene di solito su un modulo di segnalazione cartaceo o in formato elettronico sul sito della struttura. Le informazioni in essi contenute sono utilizzate principalmente per formulare azioni correttive o preventive. Il personale protagonista di una segnalazione dovrebbe ricevere un feedback di ritorno, per istruirlo circa l’adozione di eventuali interventi correttivi, al fine di evitare il ripetersi degli stessi eventi.
La tecnica dell’analisi delle cause radice (RCA) è considerata lo strumento principe nell’ambito delle indagini finalizzate ad individuare le cause degli eventi avversi in sanità. Ne abbiamo parlato in questo articolo.
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BIBLIOGRAFIA
[1] Blais R, Bruno D, Bartlett G, Tamblyn R. “Can we use incident reports to detect hospital adverse events?”. Journal of Patient Safety. 2008; 4(1): 9–12.
[2] “Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems. Technical report and guidance”. World Health Organization, 2020
[3] Catino M. “Errori e disastri nei sistemi complessi”. Rivista “Diritto Penale e Uomo”, 2020
[4] Reason J. “Human error: models and management. Education and Debate”. 2000;320(7237):768–70
[5]Albolino et al., 2010
Foto di Triggermouse da Pixabay
