Mentre il sistema di emergenza 118 garantisce il soccorso sul territorio in pochi minuti, lo stesso non può dirsi in caso si verifichi un’emergenza in reparto, dove i tempi possono essere pericolosamente più lunghi
I pazienti ricoverati, specie se critici, possono andare incontro a complicanze o aggravamento delle condizioni durante il ricovero, non solo nei reparti intensivi ma anche nei normali reparti di degenza (il 30% degli arresti cardiaci avviene nelle aree non intensive). In tali casi è necessario agire immediatamente per ripristinare (o salvaguardare) le funzioni vitali (coscienza, respiro, circolo). Per rispondere a questa esigenza numerose linee guida nazionali e internazionali sono concordi affinchè la struttura sanitaria si doti di un sistema di emergenza intraospedaliera, per intervenire con prontezza in caso di necessità.
Esiste, paradossalmente, un divario notevole tra la qualità della risposta alle emergenze ricevuta in ospedale e quella assicurata in ambito extraospedaliero. Infatti, mentre il sistema di emergenza 118 garantisce il soccorso sul territorio in pochi minuti, lo stesso non può dirsi in caso si verifichi un’emergenza intraospedaliera, dove i tempi possono essere pericolosamente più lunghi. Di conseguenza, per agire con prontezza, debbono essere realizzate una serie di condizioni che permettano di evitare rallentamenti e/o disfunzioni. I sistemi di allerta attuali quali la chiamata del medico di guardia, del medico specialista, ecc., possono rallentare la risposta all’emergenza e così condizionare negativamente il decorso clinico del paziente critico.
Il Rapid Response System
Per rispondere a queste esigenze sono stati messi a punto diversi modelli, recentemente sistematizzati in un unico modello di risposta alle emergenze, definito “Rapid Response System” (Sistema di Risposta Rapida).[1]
Il sistema prevede la presenza, all’interno degli ospedali, di una apposita squadra di intervento rapido denominata “team di emergenza intraospedaliera”, composta da medici e infermieri di area critica, appositamente formati per garantire 24 ore su 24 una risposta adeguata alle emergenze cliniche che si possono verificare nei reparti di degenza oltre che nelle aree non sanitarie dell’ospedale (corridoi, sale d’attesa, bar, ecc.). L’attivazione del team avviene ad opera del personale sanitario (nei reparti) o degli astanti (nelle aree non sanitarie) qualora ricorra una situazione di emergenza per chiunque si trovi all’interno dell’ospedale: pazienti, visitatori o dipendenti.
Il sistema di emergenza intraospedaliera è integrato con il sistema delle patologie cosiddette “tempo dipendenti”, termine con il quale si identificano tutte quelle patologie in cui, al verificarsi dell’evento acuto, il fattore tempo costituisce un elemento determinante per la qualità e l’esito delle cure (ad esempio, infarto miocardico acuto, stroke, trauma, sepsi, ecc.).[2] In tali condizioni, qualora il paziente necessiti di una prestazione non disponibile in ospedale, è la struttura stessa che ne predispone il trasferimento all’ospedale più adatto che sia dotato dei servizi necessari (es. emodinamica in caso di infarto miocardico, neurochirurgia in caso di ictus emorragico, ecc.).
La presenza di un team dedicato alle emergenze intraospedaliere è maggiormente indicata in presidi ospedalieri con un numero di posti letto elevato (più di 500) mentre per realtà minori il team può essere anche composto da operatori impiegati in altre attività ma pronti ad intervenire con tempestività in caso di bisogno.[3]
Evidenze scientifiche
Numerose linee guida nazionali e internazionali consigliano l’implementazione di un sistema di emergenza intraospedaliera negli ospedali per acuti.[4] [5]
Una recente metanalisi[6] ha dimostrato come l’introduzione di un servizio di questo tipo in ospedale sia correlata, nell’adulto, a una riduzione significativa dei tassi di arresto cardiaco.
Uno studio inglese del 2012 ha rilevato, su un campione casuale di 1.000 adulti deceduti nel 2009 in 10 ospedali inglesi, che il 5,2% di questi avrebbe avuto oltre il 50% di probabilità di sopravvivenza, se non si fossero verificate carenze e intempestività nel soccorso.[7]
Uno studio condotto in Francia nel 2017 ha permesso di osservare che il 95% degli ospedali pubblici universitari possedeva un sistema di emergenza intraospedaliera.[8]
L’attenzione per la riduzione e il contenimento della mortalità intra-ospedaliera prevenibile è molto aumentata anche in Italia negli ultimi anni, come dimostra la pubblicazione di linee guida a riguardo, sia a livello nazionale[9] che regionale.[10] Per esempio la capacità di risposta alle emergenze intraospedaliere negli ospedali del Piemonte è notevolmente migliorata a seguito dell’emanazione di specifiche linee guida nel 2009.[11] La regione Toscana ha emanato recentemente le “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere“[12] con l’obiettivo di definire un modello di risposta a tutti gli eventi critici di natura sanitaria che possono verificarsi all’interno degli ospedali regionali (link).
Come funziona il sistema?
Il sistema di emergenza intraospedaliera si divide in due fasi fondamentali: 1) il monitoraggio del paziente per l’identificazione precoce del deterioramento clinico, 2) l’attivazione del team di emergenza intraospedaliera. Vediamole di seguito singolarmente.
1) Monitoraggio del paziente e identificazione precoce del deterioramento clinico
La letteratura è unanime nell’indicare che la condizione critica raramente si presenta in maniera improvvisa, ma frequentemente, fino al 50-80% dei casi, è annunciata da un deterioramento graduale delle funzioni vitali già a partire da 6 a 24 ore prima.[13]Questo offre l’opportunità di riconoscere il deterioramento in anticipo e prevenire l’arresto cardiaco.
Nel modello preso in esame il monitoraggio si basa sull’osservazione dei segni vitali quali la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la temperatura oltre a pulso-ossimetria e stato di coscienza. In tale modello il rilevamento dei parametri vitali determina l’attribuzione di un punteggio (detto “score”) che identifica il livello di rischio del paziente e la frequenza di monitoraggio cui dovrà essere sottoposto durante la degenza.
Il riconoscimento pronto e tempestivo dei segni di deterioramento clinico nel paziente è a cura del personale infermieristico delle aree di degenza.[14] [15] La formazione del personale in tal senso non è trascurabile: livelli di personale infermieristico più addestrato sono associati con tassi inferiori di mancata risposta ad alterazioni dei parametri vitali, ed alla qualità del trattamento del paziente.[16]
2) Attivazione del Team di emergenza
Gli infermieri, in presenza di criteri di allerta maggiore predefiniti, attivano il team di emergenza.[17] Tali criteri includono: trauma maggiore, emorragia massiva, paziente incosciente, ostruzione delle vie aeree, arresto respiratorio, arresto cardiaco, pressione arteriosa sistolica <70 mmHg.
L’identificazione di un solo criterio di allerta maggiore richiede l’attivazione immediata del team di emergenza senza passare per il medico del reparto o il medico di guardia.
Il ritardo o la mancata attivazione del team di risposta rapida può condizionare l’esito clinico del paziente fino al decesso. I fattori che influenzano positivamente l’attivazione del team di emergenza includono la partecipazione del personale a corsi sulla rianimazione cardiopolmonare, l’istruzione sul sistema di allertamento, la consapevolezza dell’importanza di un pronto intervento sul paziente. È necessario pertanto ridurre tali barriere attraverso un’adeguata formazione.
Assistenza nelle aree non sanitarie
Come detto il sistema di emergenza intraospedaliero non riguarda solo i reparti ma anche le aree non sanitarie aperte al pubblico (corridoi, sale di attesa, bar, luoghi di culto, ecc.) e le aree per gli addetti ai lavori (magazzini, uffici, ecc). Le direzioni ospedaliere dovranno identificare tali aree, provvedendo all’installazione di colonnine di emergenza facilmente identificabili attraverso adeguata cartellonistica, provviste dei necessari presidi e strumenti come il defibrillatore semiautomatico esterno.
Cosa fare in attesa del team di emergenza?
Anche se l’allertamento del team di emergenza è fondamentale, è ugualmente necessario attuare le prime cure da parte del personale sanitario presente sul posto. Se l’emergenza da affrontare è un arresto cardiaco, non si può certo rimandare l’assistenza fino all’arrivo del team, ma occorre iniziare subito le semplici manovre di rianimazione cardiopolmonare (BLS-D). Ne abbiamo parlato in questo articolo.
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BIBLIOGRAFIA
[1] DeVita M.A., Bellomo R., Hillman K. et al. “Findings of the first consensus conference on medical emergency teams”. Crit Care Med. 2006;34:2463–78
[2] Bevere F. “Reti tempo-dipendenti, le linee guida di Agenas” in Monitor, rivista trimestrale Agenas n. 42, 2017
[3] Regione Toscana. “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere“. Delibera Giunta regionale n. 272 del 4 marzo 2019. Pag. 33
[4] F. Sarti, F. Terri. “Strategie di contenimento della mortalità intra-ospedaliera. Il progetto MIER in Emilia-Romagna”. Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, n. 45 settembre 2009
[5] National Institute for health and Clinical Excellence. “Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to acue illness in adults in hospital”. NICE Clinical Guideline 50. July 2007
[6] Sandroni C., D’Arrigo S., Antonelli M. “Rapid response systems: are they really effective?” Critical Care 2015; 19: 104
[7] “Toscana. Emergenze sanitarie intraospedaliere, la Regione vara linee guida per la sicurezza all’interno degli ospedali”. Articolo pubblicato sul portale di informazione sanitaria QuotidianoSanità il 16-04-2019
[8]Jouffroy R., Bobbia X., Gauss T. et al. “Process and organisation of in-hospital emergencies in France”. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018 Dec;37(6):629-631
[9] Savoia G., Bosco G., Cerchiari E. et al. “SIAARTI-IRC recommendations for organizing rensposnes to in-hospital emergencies”. Minerva Anestesiologica 2007; 73: 533-53
[10] Regione Piemonte. “Linee guida per l’organizzazione dei sistemi di risposta alle emergenze intra-ospedaliere”. DGR n. 5-9887 del 27/10/2008.
[11] Regione Piemonte. Report organizzativo delle ASR. 2016
[12] Regione Toscana. “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere“. Delibera Giunta regionale n. 272 del 4 marzo 2019
[13] Hodgetts T.J., Kenward G., Vlachonicolis I.G. et al. “The identification of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medicale emergency team”. Resuscitation 2002; 54: 125-131
[14] Odell M. “Detection and management of the deteriorating ward patient: an evaluation of nursing practice”. J Clin Nurs 2014; 24: 173-82
[15] Regione Toscana. “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere“. Delibera Giunta regionale n. 272 del 4 marzo 2019. Pag. 72
[16] Griffiths P, Recio-Saucedo A, Dall’Ora C, et al. The association between nurse staffing and omissions in nursing care: A systematic review. J Adv Nurs 2018;74:1474-87
[17] Regione Toscana. “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere“. Delibera Giunta regionale n. 272 del 4 marzo 2019. Pagg. 69-71
