Inadeguata compilazione della documentazione sanitaria: quali conseguenze per gli operatori?

Il professionista sanitario deve essere a conoscenza dei pericoli che può comportare una inadeguata compilazione della documentazione sanitaria anche alla luce delle gravi sanzioni, anche di tipo penale, alle quali può andare incontro 

 

È fondamentale, in un‘ottica preventiva, che i professionisti siano consapevoli dell’importanza della corretta compilazione della documentazione sanitaria e dei pericoli che può comportare una inadeguata compilazione.

La cartella clinica, cosi come la cartella infermieristica, è considerata ai fini giuridici un “atto pubblico” rappresentando un elemento di prova molto importante, talora decisivo, nei procedimenti civili e penali per l’accertamento della responsabilità professionale sanitaria. L’espressione “responsabilità professionale” indica l’eventualità che il professionista sia chiamato a rispondere ad una qualche autorità giudicante di una condotta riprovevole. Nei procedimenti per responsabilità professionale la mancata o inadeguata compilazione della documentazione sanitaria può determinare una “presunzione di colpa” a carico del sanitario (1, 2, 3). L’attività pertanto deve essere sempre documentata essendo la registrazione della propria azione l’unica possibilità concreta che ha il sanitario per dimostrare la fondatezza del proprio operato. Infatti, dal punto di vista legale, ciò che non è stato scritto è come se non fosse stato mai fatto.

Una documentazione sanitaria carente, contrariamente a quanto comunemente si crede (4), non è di alcuna utilità nell’occultamento di eventuali errori professionali, mentre al contrario rappresenta, nel convincimento del giudice, una manifestazione di condotta negligente da parte dell’operatore. La documentazione sanitaria, se compilata in modo conforme, è inoltre un importante mezzo di gestione del rischio perché permette di identificare eventuali errori o eventi avversi.

Per la sua natura di atto pubblico l’inadeguata compilazione della documentazione sanitaria viene a costituire un illecito penale configurando i seguenti reati (5):

• Falso materiale (ex art. 476 c.p.): se nella redazione si commettono alterazioni o contraffazioni mediante cancellature, abrasioni, aggiunte successive, etc. (la pena prevista è la reclusione da uno a sei anni). Un esempio di falsità materiale è cancellare un dato sulla pressione arteriosa per sostituirlo con un altro
• Falso ideologico (art. 479 c.p.): si configura quando ciò che viene dichiarato non corrisponde al vero (anche qui la pena prevista è la reclusione da uno a sei anni). Un esempio di falsità ideologica consiste nell’annotare la pressione arteriosa senza averla mai rilevata
• Omissione di atti di ufficio (art. 328 c.p.): per “ufficio” in questo caso si intende il dovere per il sanitario di assistere e curare i pazienti. Si configura detto reato quando si omette volontariamente di registrare nella documentazione sanitaria determinati fatti o circostanze rilevanti (la pena prevista è la reclusione da sei mesi a due anni).

Per tutelarci possiamo adottare i seguenti accorgimenti (6):

• Scrivere: è necessario lasciare traccia documentale di tutte le attività, o comunque le più importanti, che abbiamo svolto nei confronti del paziente durante il percorso di cura
• Correzioni: la cartella clinica/infermieristica è un documento permanente, per cui NON si deve cancellare nulla. Se si appone una correzione, questa deve essere sempre chiaramente visibile, in questo modo si evita che il giudice possa pensare di essere di fronte ad una falsificazione successiva del documento. In caso si debba correggere, tracciare una linea sulle parole o sulle frasi da correggere, consentendone le leggibilità, annotando la data e firmando la correzione (niente bianchetto, dunque!) avendo cura di dichiarare perché è stata effettuata la correzione. Scrivere subito dopo, sulla stessa riga, l’annotazione corretta (7)
• Scarsa leggibilità: se è difficile leggere i fatti descritti, anche la difesa del sanitario diviene difficile, se non impossibile. Le annotazioni devono essere sintetiche, complete e perfettamente leggibili
• Uso improprio di abbreviazioni: occorre eliminare ciò che può creare dubbi di interpretazione dello scritto, a meno che ci sia una legenda delle abbreviazioni depositate e condivise da tutti (il Ministero ha recentemente emanato un’apposita Raccomandazione in proposito) (8)
• Non usare acronimi: possono essere utilizzati solo acronimi indiscutibilmente noti a tutti i sanitari
• Non aspettare a scrivere: i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsi, in modo consequenziale (9).

 

 

In un altro articolo abbiamo visto le principali modifiche apportate alla responsabilità professionale dalla nuova legge 24/2017 (qui).

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BIBLIOGRAFIA

1. Corte di Cassazione sentenza n. 11316/2003
2. civ., sez. III, sentenza n. 22639/2016
3. Tribunale di Palermo sentenza n. 63612/2017
4. Fiori A. Medicina Legale della responsabilità medica. Giuffré Editore, Milano 1999
5. Benci L. Aspetti giuridici della professione infermieristica. Mc Graw Hill, 2011, pagg. 331-2
6. Casati M., Maricchio R. La documentazione infermieristica: riflessioni operative e giuridiche. I Quaderni de “L’Infermiere”, n. 24. 2009
7. Cassazione Penale, Sez. V, n. 13989/2004
8. Ministero della Salute. “Raccomandazione n 18 “Prevenzione degli errori in terapia conseguenti all’uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli”. Settembre 2018
9. Corte di Cassazione – Quinta sezione Penale – sentenza n. 22694/200