Spesso si guarda solo a chi ha commesso l’errore, senza andare a vedere le criticità organizzative che ne sono alla base
È da tempo accertato che molti errori in campo sanitario sono conseguenti a problematiche correlate all’organizzazione e non all’inesperienza dei professionisti, né a negligenza o a condotte individuali errate. Secondo gli studiosi è necessario risalire alle cause di un evento dannoso o sfavorevole osservando non solo la diretta responsabilità del singolo, ma soprattutto le condizioni in cui il personale lavora ed il contesto organizzativo in cui l’incidente si è verificato.[1]
Non è un caso che nella legislazione più recente l’efficienza dell’organizzazione sia stata posta tra le condizioni necessarie affinchè si possa realizzare la “prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie”.[2]
Considerato l’aumento sempre maggiore di eventi avversi in sanità si sono moltiplicati gli studi, anche istituzionali, volti ad indagarne le cause. Un’apposita Commissione parlamentare[3] ha confermato che molti degli episodi di cosiddetta “malasanità” sono da addebitarsi a criticità organizzative, anche se poi è inevitabile che sia un singolo, come ultimo anello della catena, a incappare nell’errore. Quindi, il soggetto che effettivamente commette l’errore (medico, infermiere, ecc.) non è detto che ne sia poi il vero responsabile.
Sono stati complessivamente 570 i casi di presunta malasanità analizzati dalla Commissione, tra errori del personale e disfunzioni varie. In 400 casi si è registrata la morte del paziente. Le criticità organizzative di varia natura insite nell’organizzazione hanno riguardato: disservizi, carenze, strutture inadeguate, assenza di protocolli condivisi di trattamento, casi di infezioni ospedaliere. Molti gli episodi di malpractice in ambito neonatale, soprattutto nel sud Italia. Molti anche gli errori collegati alla rete di emergenza-urgenza: persone visitate al pronto soccorso e poi mandate con leggerezza a casa e decedute poco dopo, pazienti morti dopo aver atteso per ore di esser visitati, criticità inerenti le patologie “tempo-dipendenti” soprattutto in area pediatrica e neonatale, inefficiente servizio di eliambulanza, difficoltà nei trasferimenti del paziente da un ospedale all’altro in continuità di emergenza, ambulanze prive di defibrillatore.
Da allora (i lavori della Commissione sono del 2013) sono state prese molte iniziative in materia di prevenzione dei rischi e sicurezza delle cure: istituzione di un Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), richieste alle aziende di formazione del personale sanitario per aumentare le conoscenze di base in materia di sicurezza delle cure, predisposizione all’interno degli ospedali di un sistema di analisi delle cause degli errori (risk management), implementazione in ogni struttura di un sistema di reportistica degli errori (Incident reporting), modifica della normativa in materia di sicurezza delle cure e responsabilità professionale degli operatori sanitari (legge 24/2017).
Purtroppo tutto questo non è ancora sufficiente a contrastare il fenomeno come dimostrano i dati sugli errori e gli eventi avversi nella sanità italiana (abbiamo approfondito l’argomento in questo articolo).
Questa constatazione naturalmente non implica che ci si debba abbandonare ad un atteggiamento di rassegnazione, ma semplicemente che le organizzazioni complesse devono essere tenute continuamente sotto osservazione, senza illudersi mai di aver raggiunto il traguardo definitivo della sicurezza.
In un altro articolo abbiamo parlato di criticità organizzative e responsabilità professionale (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Reason J. Managing the Risk Organizational Accidents. Aldershot Hampshire, Ashgate Publishing Limited 1997
[2] Legge 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”. Art. 1
[3] Camera dei deputati. “Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario”. 2013 (link)
