Per la Cassazione commettono il reato di “Sequestro di persona” i medici e gli infermieri che applicano o mantengono la contenzione fisica al paziente senza giustificato motivo. Vediamo le ragioni in quest’articolo
La contenzione fisica è una pratica utilizzata soprattutto in ambito psichiatrico e geriatrico per evitare le cadute dal letto o atti di violenza a se o agli altri in pazienti con alterazione dello stato di coscienza e/o alterazioni della funzione motoria. La contenzione fisica avviene bloccando o inibendo il movimento con apposite tecniche di immobilizzazione e applicando al corpo della persona, o nello spazio circostante, dei dispositivi fisici e meccanici quali corpetti con bretelle e cinture, bracciali o fettucce per polsi e caviglie, cinture di sicurezza o spondine per il letto.[1]
Una sentenza della Corte di Cassazione,[2] che ha visto coinvolti ben diciassette tra medici e infermieri, ha portato alla ribalda mediatica il tema della contenzione fisica in ambito psichiatrico (si ricorda che le sentenze della Cassazione costituiscono l’ultimo grado di giudizio e pertanto sono definitive). La vicenda ha riguardato un maestro elementare in cura presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura dell’Ospedale “San Luca” di Vallo della Lucania, deceduto dopo essere stato ininterrottamente legato a letto per 87 ore, in assenza di condizioni che lo giustificassero. Per questo sei medici e undici infermieri sono stati condannati per il reato di “Sequestro di persona” (art. 605 codice penale). Ai medici è stato imputato anche il reato di “Falso ideologico” in atto pubblico per la mancata annotazione in cartella clinica della contenzione fisica (art. 479 codice penale). L’intera vicenda è stata raccontata nel film/documentario “87 ore – Gli ultimi giorni di Francesco Mastrogiovanni”, della regista Costanza Quatriglio.
Nella sentenza i giudici hanno spiegato che l’uso della contenzione fisica non è un atto medico. Infatti spiegano i giudici: “…trattandosi di un presidio restrittivo della libertà personale che non ha né una finalità curativa né produce materialmente l’effetto di migliorare le condizioni di salute del paziente anzi, secondo la letteratura scientifica, può concretamente provocare, se non utilizzato con le dovute cautele, lesioni anche gravi all’organismo,...”.
L’uso della contenzione fisica trova quindi giustificazione solo a scopo cautelare, quando attuata nell’interesse del paziente, al fine di evitare cadute o atti di violenza verso sè stesso o verso gli altri. Fuori dagli elementi che la giustificano la contenzione è illecita e il medico e il personale sanitario che la applicano, sottoponendo il paziente a una illegittima privazione della libertà personale, rischiano di incorrere nel reato di “Sequestro di persona”.
Quando, allora, il medico può prescrivere la contenzione?
Secondo la Cassazione si può ricorrere alla contenzione fisica solamente quando ricorrano le condizioni previste dall’art. 54 del codice penale (“Stato di necessità”), il quale testualmente recita: “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”. Nel caso di specie la Cassazione ha ritenuto non ricorressero tali condizioni dato che il paziente non aveva mai dato alcun segno di insofferenza, di aggressività tale da giustificare la contenzione fisica, come si evince anche dalle riprese filmate a circuito chiuso dell’ospedale.
I giudici, nella sentenza, hanno definito i criteri che i medici devono rispettare per poter sottoporre o mantenere il paziente a contenzione. In primo luogo, come recita l’art. 54, occorre che la situazione di pericolo sia “attuale”. Questo vuoi dire che non è assolutamente ammissibile l’applicazione della contenzione in via “precauzionale” sulla base dell’astratta possibilità o anche pura probabilità di un danno grave alla persona. Inoltre la valutazione dell’attualità del pericolo deve sussistere nel tempo e implica, quindi, un “costante monitoraggio del paziente”, con riscontro in cartella clinica di tale monitoraggio.[3]
La “inevitabilità altrimenti del pericolo” di cui parla l’art. 54 sussiste, in questo caso, allorquando non vi sia la possibilità di salvaguardare la salute del paziente con strumenti alternativi, la cui valutazione è rimessa al giudizio del medico.[4]
Infine, il requisito della “proporzionalità” di cui parla sempre l’art. 54 riguarda le modalità di applicazione della contenzione, essendo evidente che, per la sua estrema invasività, tale presidio deve essere applicato nei limiti dello stretto necessario, verificando, anche in conseguenza dell’evoluzione clinica, se sia sufficiente il blocco solo di alcuni arti o se il pericolo sia tale da imporre il blocco ad entrambi i polsi e caviglie. Anche queste valutazioni dovranno essere valutate dal medico, “anche sinteticamente”, e motivate in cartella clinica “fornendo tutti gli elementi obiettivi che hanno reso in concreto inevitabile il suo utilizzo”.[5]
Responsabilità del medico
La necessità della contenzione deve essere monitorata nel tempo, pertanto deve essere confermata di volta in volta dal medico al cambio turno dopo aver provveduto alla verifica dei requisiti indicanti lo stato di necessità, con annotazione in cartella clinica degli stessi. Riportare tutte queste informazioni in cartella clinica si rende necessario a tutela non solo del paziente ma anche dello stesso sanitario per non incorrere nel reato di “Falso ideologico”. Il codice deontologico medico, avente la natura di norma giuridica vincolante per la categoria (come peraltro quello infermieristico) prescrive all’art. 26 che la cartella clinica deve essere redatta chiaramente con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica, e contenere, oltre ogni dato obiettivo relativo al decorso della patologia, tutte le attività diagnostico terapeutiche ed assistenziali praticate.[6]
Responsabilità dell’infermiere
Al monitoraggio medico si accompagna il monitoraggio infermieristico per la prevenzione di eventuali danni iatrogeni da contenzione (abrasioni, ulcere da decubito, edemi agli arti, ematomi, ecc.). L’infermiere registra le osservazioni sulla documentazione infermieristica e, se necessario, informa il medico. In situazioni di emergenza ed in assenza del medico l’infermiere può decidere di applicare la contenzione, tuttavia, questa decisione deve essere comunicata, valutata e formalizzata in cartella clinica dal medico nel più breve tempo possibile.[7]
Il codice deontologico in vigore all’epoca dei fatti [8] richiedeva già agli infermieri un comportamento attivo nella verifica della legittimità della contenzione sia sotto il profilo sostanziale (carattere assolutamente “straordinario” della situazione clinica), sia dal punto di vista formale (esistenza di una prescrizione medica o di una valutazione diagnostica) ed un dovere di protezione del paziente, anche alla luce dell’autonomia professionale dell’infermiere.[9] Gli infermieri si difesero affermando di aver agito in obbedienza alla prescrizione medica e quindi di essersi limitati solo a fare quello che gli era stato ordinato. Affermano invece nella sentenza i giudici che, pur essendo evidente che rientra nella competenza del medico disporre o mantenere la contenzione, la posizione dell’infermiere non è quella di un operatore subordinato, dovendo questi “adoperarsi” per verificare non solo che si faccia un uso “straordinario” del mezzo contenitivo, ma che tale presidio si fondi su una prescrizione medica, attribuendo all’infermiere altresì un potere di segnalazione e di denuncia delle violazioni che abbia personalmente riscontrato.[10]
Anche il nuovo codice deontologico delle professioni infermieristiche, parlando della contenzione, sembra tenere conto delle conclusioni cui è giunta la sentenza Mastrogiovanni. Recita infatti il codice: “L’Infermiere riconosce che la contenzione non è atto terapeutico. Essa ha esclusivamente carattere cautelare di natura eccezionale e temporanea; può essere attuata dall’equipe o, in caso di urgenza indifferibile, anche dal solo Infermiere se ricorrono i presupposti dello stato di necessità, per tutelare la sicurezza della persona assistita, delle altre persone e degli operatori. La contenzione deve comunque essere motivata e annotata nella documentazione clinico assistenziale, deve essere temporanea e monitorata nel corso del tempo per verificare se permangono le condizioni che ne hanno giustificato l’attuazione e se ha inciso negativamente sulle condizioni di salute della persona assistita”.[11]
In un altro articolo abbiamo parlato della prevenzione delle cadute dei pazienti nelle strutture sanitarie (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Manicardi N. “Italiani da slegare”. KOINè Nuove Edizioni, 2010. Pag. 23
[2] Corte di Cassazione, Sez. V, sentenza 20 giugno 2018, n. 50497
[3] Ibidem. Pagg. 49-50
[4] Ibidem. Pag. 50
[5] Ibidem
[6] Ibidem. Pag. 84
[7] Determinazione 25 ottobre 2016, n. G12356 “Approvazione del “Piano Regionale per la prevenzione delle cadute dei pazienti“. BUR Lazio n. 5 del 17-01-2017. Pag. 13
[8] IPASVI. Codice Deontologico dell’Infermiere, 2009. Art. 30 e 33
[9] Legge 251/2000. “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica”. Art. 1, comma 1
[10] Corte di Cassazione, Sez. V, sentenza 20 giugno 2018, n. 50497. Pagg. 72-73
[11] FNOPI. Codice Deontologico dell’Infermiere, 2019. Art. 35
