Aggressioni in Pronto Soccorso: le soluzioni devono venire dal territorio

 

È necessario prevenire le aggressioni in Pronto Soccorso eliminando le condizioni che le favoriscono, in particolare il sovraffollamento e le lunghe attese

 

L’impiego delle telecamere e delle forze di polizia contro le aggressioni in Pronto Soccorso (PS) sono utili ma non bastano perché non risolvono il problema a monte cioè il fenomeno del sovraffollamento e delle lunghe attese che esasperando il cittadino favoriscono l’innescarsi di comportamenti aggressivi. Vediamo quali sono le possibili soluzioni a questo annoso problema

 

Conseguenze del sovraffollamento

Tecnicamente il sovraffollamento si verifica quando il numero di pazienti in attesa di essere visitati, quelli in corso di valutazione o di trattamento e quelli in attesa di collocamento appropriato, eccede la disponibilità di letti e/o le capacità operative del personale in servizio, limitando seriamente le funzioni del PS. Le cause dell’aumentato afflusso di pazienti sono molte. Molti cittadini accedono al PS in modo inappropriato per evitare le liste di attesa ambulatoriali, per evitare di pagare il ticket ma anche a causa della scarsa conoscenza delle possibili alternative di assistenza. Al PS sono delegate di fatto funzioni burocratiche come l’infortunistica sul lavoro o il rilascio di certificazioni a seguito di incidenti stradali. Inoltre negli ultimi decenni il miglioramento delle cure ha incrementato, fortunatamente, la sopravvivenza e l’età media di pazienti anziani affetti da pluripatologie croniche i quali però, non trovando risposte adeguate sul territorio, ricorrono alle cure del Pronto Soccorso. A complicare ulteriormente le cose si è aggiunta la riduzione dei posti letto in ospedale (1) che ha comportato una sempre maggiore difficoltà a ricoverare i pazienti nei reparti con il conseguente prolungato stazionamento degli stessi in PS (2).  

Oltre il fenomeno delle aggressioni in Pronto Soccorso, il sovraffollamento determina le seguenti criticità:

• Aumento del rischio per allocazione dei pazienti in sedi non idonee (per esempio in corridoio), aumentata durata della degenza, aumentato rischio di infezioni (3)
• Il prolungato stazionamento degli utenti in PS impedisce l’accettazione di nuovi pazienti che rimangono sulle barelle delle ambulanze che rimangono bloccate impedendone l’utilizzo per nuovi interventi di soccorso
• Lo stress derivante dalle aggressioni riduce significativamente la produttività degli operatori sanitari ed ha quindi una ricaduta negativa sull’azienda sanitaria (4)
• Un eccessivo carico di lavoro per il personale sanitario, che si deve occupare an­che di 30-40-50 malati che stazionano nell’area di emergenza, comporta di per sè un aumento del rischio clinico per il paziente (5)
• L’affollamento delle aree di sosta e la promiscuità non garantisce il necessario diritto alla privacy dei pazienti.

 

Le possibili soluzioni per far fronte a questo problema sono rappresentate da:

• Istituzione di un servizio di Bed Management in ogni struttura sanitaria

Il continuo sovraffollamento nei PS, parallelamente alla progressiva riduzione di posti letto per acuti, rende necessario un coordinamento centrale e continuativo della risorsa posto letto attraverso l’istituzione di un servizio di Bed Management in ogni ospedale. La letteratura dimostra che il Bed Management (ne parliamo qui) è un utile strumento per la prevenzione e la gestione del sovraffollamento in ospedale (6,7, 8). 

• Intervenire sulla prevenzione attraverso l’istituzione della figura del “Care manager”

Ancora oggi il paziente anziano con patologie croniche (tumori, diabete, malattie cardiovascolari o polmonari) viene dimesso dall’ospedale senza una reale presa in carico da parte del servizio sanitario regionale, cosa che facilita con il tempo la riacutizzazione della malattia e la conseguente riammissione in ospedale. È necessario intervenire sulla prevenzione implementando dei sistemi di presa in carico delle persone fragili e affette da patologie a lungo termine. A tal fine è nata in questi ultimi anni un’apposita figura chiamata “Care Manager” che aiuta il paziente a seguire il percorso di cura indicato dal medico, lo educa a prendersi cura di sé, valuta i suoi fabbisogni assistenziali, monitora attivamente il suo stato di salute e lo facilita nell’accesso alle prestazioni programmate. Esistono già delle realtà che hanno sperimentato questo modello assistenziale. In Puglia (9) è stata condotta una sperimentazione con personale infermieristico che ha fornito risultati molto soddisfacenti sia in termini di miglioramento della qualità della vita dei pazienti cronici sia di riduzione della spesa farmaceutica e dei ricoveri inappropriati. Analogo progetto è stato avviato dalla Regione Marche (10), mentre è recente l’avvio di un progetto da parte della Regione Toscana sull’istituzione dell’Infermiere di famiglia e di comunità, con analoghe finalità (11).

• Potenziamento delle Case della Salute/Case della Comunità

La necessità di trasferire dall’ambito ospedaliero a quello territoriale un insieme di attività relative soprattutto alla gestione delle piccole urgenze ha dato avvio al progetto delle Case della Salute. Nella Casa della Salute lavorano medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, infermieri, altri professionisti sanitari, personale sociale e amministrativo che garantiscono la presa in carico globale della persona per tutto quanto non necessita del ricovero in ospedale. Le Case della Salute sono operative per almeno 12 ore al giorno tutti i giorni, anche durante i festivi, riducendo in tal modo l’afflusso improprio in PS soprattutto di pazienti con patologie minori (codici bianchi e verdi). Da una recente indagine della Regione Emilia Romagna è emerso che, in media, dove c’è una Casa della Salute si riducono del 21,1% gli accessi al PS per cause che non richiedevano un intervento urgente (link).

• Promozione del Benessere Organizzativo

Secondo la definizione del Ministero della Salute (12) si intende per Benessere Organizzativo lo stato di salute di un’organizzazione relativamente alla qualità della vita, al grado di benessere psicologico, fisico e sociale dei lavoratori finalizzato ad un miglioramento qualitativo e quantitativo dei propri risultati. Un recente studio ha permesso di osservare, ad esempio, che ad uno stato di stress ed insoddisfazione lavorativa può associarsi un aumento delle aggressioni subite dagli operatori (13). È ormai accertato che le organizzazioni più efficienti sono quelle con dipendenti soddisfatti e un clima interno sereno e partecipativo. La mancanza di attenzione, da questo punto di vista, rischia di creare le condizioni per lo sviluppo di un vero e proprio disagio degli operatori, che può manifestarsi sotto varie forme: il burnout e il mobbing sono le forme più conosciute, ma anche la conflittualità con i colleghi, l’assenteismo, l’elevato turn-over. Da questo punto di vista le aggressioni in Pronto Soccorso costituiscono un sicuro elemento di stress, molto pericoloso per la salute degli operatori sanitari.

• Utilizzo della Telemedicina

Per Telemedicina si intende l’insieme di tecniche mediche ed informatiche che permettono la cura di un paziente a distanza. Attraverso la telemedicina i pazienti, soprattutto i pazienti cronici, possono essere seguiti al proprio domicilio. La riduzione conseguente degli episodi di riacutizzazione e reospedalizzazione dei malati cronici consentirebbe di ridurre gli accessi in PS. Negli Stati Uniti le evidenze scientifiche alla base del ruolo della telemedicina sono numerose. Un programma di telemonitoraggio per l’insufficienza cardiaca, iniziato come progetto pilota nel 2007, ha determinato significative riduzioni di nuove ammissioni ospedaliere a 30 giorni.(14) Una sintesi delle evidenze provenienti da 15 revisioni sistematiche pubblicate tra il 2003 e il 2013 ha dimostrato che il telemonitoraggio dell’insufficienza cardiaca ha ridotto i ricoveri per insufficienza cardiaca del 14%-36%.(15) Alcuni ospedali italiani adottano già tali sistemi per la gestione in sicurezza dei pazienti nei primi giorni dopo la dimissione.(16) 

• Valutazione e trattamento del dolore ad opera dell’infermiere di triage

Un paziente che sente dolore tende sicuramente ad essere meno collaborante con il personale sanitario. Il ritardo o la mancata sedazione del dolore, costituendo disagio e sofferenza per il paziente e i suoi familiari, sono alla base di molti comportamenti aggressivi nei confronti del personale medico e infermieristico. Per questo molti PS italiani hanno adottato una procedura volta a fornire ad ogni paziente un trattamento analgesico tempestivo ed adeguato già all’arrivo al PS ad opera dell’infermiere di triage.(17, 18, 19)

 

Conclusioni

In sanità l’operatore è sottoposto allo stress che deriva dall’espletare attività svolte nei confronti di pazienti sofferenti e bisognosi di cure. Da questo punto di vista le aggressioni in Pronto Soccorso costituiscono un ulteriore elemento di stress. Il problema è molto sentito tanto che il Ministero della Salute considera le aggressioni “eventi sentinella” ossia “eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno”. Ai fini della prevenzione il Ministero ha emanato nel 2007 la Raccomandazione n. 8 “Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari” (20). Il documento dispone che ciascuna struttura sanitaria elabori un piano di prevenzione verso gli episodi di violenza come l’impiego nell’area di emergenza di addetti alla sorveglianza, l’installazione di telecamere, corsi di formazione per il personale, ecc. Questi provvedimenti sono utili ma non bastano perché non risolvono il problema a monte cioè il fenomeno del sovraffollamento. Le aggressioni in Pronto Soccorso derivano in grande maggioranza dalle lunghe attese a cui è sottoposto il cittadino in conseguenza del sovraffollamento ed è quindi su questo che si deve intervenire. Se non si risolverà questo problema le aggressioni continueranno inevitabilmente. 

 

In un altro articolo abbiamo fornito indicazioni pratiche qualora un sanitario subisca un’aggressione sul luogo di lavoro (qui)

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BIBLIOGRAFIA

1. ISTAT, annuario statistico italiano 2015, pag. 112. Disponibile a: www.istat.it/it/files/2015/12/Asi-2015.pdf  Ultimo accesso: 25 settembre 2017
2. Rastelli G., Cavazza M., Gianfranco C. Sovraffollamento in Pronto Soccorso, Analisi del fenomeno e proposte di gestione. Emergency Care Journal – organizzazione, clinica, ricerca, 2010
3. Barrett et al. A Bed Management Strategy For Overcrowding In the Emergency Department”. Nursing Economic$, 2012
4. Ministero della Salute. Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Roma, 2012, pag. 83
5. Ministero della Salute. Risk Management in Sanità. Il problema degli errori. Commissione Tecnica Rischio Clinico. 2004, Allegato 5
6. Allen D. Inside ‘bed management’: ethnographic insights from the vantage point of UK hospital nurses. Sociology of Health & Illness, 2015
7.  Pellecchia C., Natali F. Il Bed Management: esperienza del Policlinico S.Orsola-Malpighi di Bologna. AICM Journal, Giornale Italiano di Case Management, 2014
8. Augellone E., Enei R., Gaetani L., Mitello L., Paolucci S., Pochini A., Ursumando D. Dal Team Accoglienza al Bed Management Ospedaliero. Professioni Infermieristiche, 2013
9. Chronic Care Model in Puglia, ASL bat di Lecce “Progetto Leonardo – Disease and Care Management”. Consultato il 19-10-2017 al seguente link: http://www.salute.gov.it/portale/temi/documenti/investimenti/4bBD.pdf
10.  ASUR Marche. Progetto Care Marche presso l’Ospedale di Loreto (AN)
11. Regione Toscana, delibera n. 597 del 4/6/2018
12. Ministero della Salute. Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Roma, 2012, pag. 83
13. Magnavita N. et al. I rischi dell’emergenza: una verifica della letteratura più recente. N&A mensile italiano del soccorso. 2013
14. Agboola S, Jethwani K, Khateeb K, Moore S, Kvedar J. Heart failure remote monitoring: evidence from the retrospective evaluation of a real-world remote monitoring program. J Med Internet Res. 2015;17:e101 
15. Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Effects of home telemonitoring interventions on patients with chronic heart failure: an overview of systematic reviews. J Med Internet Res. 2015;17:e63
16. Policlinico dei Castelli (Roma)
17. A. Fortini, A. Breschi, A. Vergara et al. “Gestione del dolore acuto in Pronto Soccorso”. Internal and Emergency Medicine, Rivista della Società Italiana di Medicina Interna, 2008
18. Azienda USL Modena “Percorso integrato per la gestione del dolore nel Dipartimento di Emergenza ed Urgenza”. 2005
19. Girotto E., Barin M., Trevisan F. “La gestione infermieristica del dolore nei codici bianchi e verdi in Pronto Soccorso: indagine conoscitiva e proposta di un percorso integrato”. FNOPI, Rivista L’Infermiere n°4, 2015
20. Ministero della Salute. Raccomandazione n. 8 “Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari”, 2007